jueves, 20 de octubre de 2016

Formación médica transformadora

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PARTE I


FORMACIÓN EDUCATIVA (DOCENCIA) EN MEDICINA
R. Archondo Pabón
I.- INTRODUCCIÓN:
La especie humana sólo tiene una forma de sobrevivencia: Educarse. No podríamos sobrevivir sin ese proceso, recién nacido abandonado es recién nacido muerto. Desde que surgimos como especie social en el planeta estamos caminando a diario bajo la observación de los demás, mostramos una actitud y una conducta que es observada por tod@s, aprobada o reprobada, admirada o rechazada, grata o no grata, imitada o superada, etc, etc.
Tod@s somos del nacimiento a la muerte educadores y educandos, alumnos y maestros a la vez y siempre. Sin embargo, hay algunos que deciden profesionalizarse en la educación afiliándose a alguna de las etapas de la vida humana. Son los que tienen la obligación de teorizar y demostrar en la práctica que hay maneras más o menos eficientes de lograr los mejores resultados en el proceso.
La educación no es sinónimo de escolaridad, la mayor parte de las cosas las hemos aprendido fuera de ella. La escolaridad contemporánea debe tomarse como un instrumento formal de regulación social certificada de competencias, un garante de que la sociedad está disponiendo de elementos aptos para la vida productiva. Sin embargo, sólo la solvencia en la práctica transformadora da el aval definitivo.
Éste análisis y reflexión sobre la educación y el desempeño del docente busca proponer un retorno a la forma tradicional humana de proceso educativo, interrumpido temporalmente por la irrupción de las escuelas clásicas surgidas en México en el siglo XVI tras la imposición cultural y religiosa de la conquista. Educación tutorial del “magister dixit” sin discusión que aun prevalece y que choca con los 60 mil años previos de educación no escolarizada.

II.- DEFINICIÓN DE EDUCACIÓN:
Proceso social tradicional, contínuo, intencional para establecer, modificar o cambiar conductas, formas de saber, deber hacer, ser, sentir y actuar.

La educación se convierte en una ciencia (Pedagogía) cuando se instrumenta como una teoría objetiva, racional, medible, verificable y reproducible, la misma que se lleva a cabo mediante un método secuencial bien definido.

 III.- TEORÍA EDUCATIVA:
El conocimiento, capacidades, habilidades, destrezas, actitudes, aptitudes y comportamientos se estructuran en el cerebro humano, pero no como un reflejo simple de la realidad, si no como la elaboración de un sujeto histórico-social-afectivo que transforma esa realidad.

Compartimos el espacio de las teoría cognitivas (Ausubel, Bruner, Piaget, Vigotshy y otr@s) y podríamos denominarnos CONTRUCTIVISTAS SOCIALES DIALÉCTICOS.

 IV.- METODOLOGÍA EDUCATIVA:
Activa predominantemente PARTICIPATIVA, democrática, crítica y transformadora.

1)  Parte de la ubicación del CONTEXTO socio-político-económico-cultural del facilitador y alumno, de los intereses concretos que atraen su atención (último juego escolar, innovación tecnológica reciente, incidente crítico escolar, reciente evento deportivo, noticia impactante, etc., etc.).
2)  CONFRONTACIÓN con la información teórica vinculada (directa, física o virtual). Puede partir de un cuestionario o aseveraciones previas enviadas por internet y ya trabajadas por el alumno. Puede partir de fuentes teóricas accesibles en el momento.
3)      DEBATE GRUPAL O BIPERSONAL.
4)      REFLECCIÓN GRUPAL O BIPERSONAL
5)      DECISIÓN TRANSFORMADORA


V.- VISIÓN DEL EDUCADOR:
Restituir el proceso educacional tradicional de la especie humana en un contexto de equidad y bienestar común.



VI.- MISIÓN DEL EDUCADOR:



Implantar una teoría cognitiva constructivista dialéctica a través de una metodología predominantemente participativa, democrática, crítica y transformadora para la felicidad humana.



VII.- PERFIL DEL GRADUADO:

1)   FORMACIÓN INTEGRAL. Conoce más allá del tema específico asociando todas las vinculaciones contextuales. Incorpora sentido social solidario a sus acciones.
2)   Competente para otorgar ATENCIÓN médica integral con calidad y calidez
3)      Competente para INVESTIGAR (Tesis).
4)    Competente para ADMINISTRAR con eficiencia y ética los recursos de salud.
5)  Competente para elaborar y participar en programas EDUCACIONALES.
6)      Propone innovaciones y transforma la realidad.


VIII.- PERFIL DEL FACILITADOR:

1)      VOCACIÓN Y PASIÓN por la docencia.
2)      Con formación integral, experto y experimentado en su campo.
3)    Directamente involucrado en el área de acción, en ACTIVIDAD CLÍNICA O QUIRÚRGICA.
4)      En actividad de INVESTIGACIÓN.
5)      Democrático participativo, tolerante, crítico y autocrítico.
6)      Evaluador con validez y justicia.
7)      No indispensable ni insustituible.
8)    Superado técnica operativamente por los alumnos a mediano plazo.


IX.- SECUENCIA OPERATIVA:

1)    El facilitador realiza el ENCUADRE Y PRESENTA EL PROGRAMA. Provocando la participación, la crítica y las sugerencias.
2)    CONTEXTUALIZACIÓN: ¿Quién soy, de donde vengo, adonde quiero ir? Diagnóstico socioeconómico, de salud y educación.
3)      PRE-EVALUACIÓN VALIDADA DIAGNÓSTICA al grupo. Sirve para saber el grado formación y poder reajustar el programa si es pertinente.
4)      Cada actividad educativa parte de una situación o problema real. El problema se puede haber planteado previamente vía internet con aseveraciones o preguntas a responder de manera individual. El alumno puede recurrir para ello al marco teórico propio del curso y/o la literatura local, regional, nacional o universal.
5)      El alumno acude con su trabajo previo a la actividad educativa grupal (aula) para el debate y confrontación de ideas coordinado por el facilitador.
6)     El grupo elige el mejor enfoque o solución para el problema transformando la realidad.
7)     El facilitador y el grupo evalúan el proceso y sus resultados. Autoevaluación de los alumnos, evaluación del curso y el facilitador. Evaluaciones cualitativas de mediano y largo plazo.
8)       Investigan en caso dado.



X.- VALIDACIÓN DE INSTRUMENTOS:

1) Someterlo a rodas de 5 expertos en el tema.
2) Ronda con alumnos de otra rama o carrera.
3) Ronda con alumnos que no hayan cursado la materia.
4) Ronda con estudiantes que hayan cursado la materia.


XI.- REFLEXIÓN FINAL Y CONCLUSIONES:

El ser un docente relevante y trascendente es un reto en nuestro tiempo. Cuando se les pide a los estudiantes, que señalen l@s docentes que marcaron su vida, sobran los dedos de una mano. Eso significa que la mayoría son anodinos, navegan en la educación sólo por un salario o prestigio, carecen de la vocación y pasión de los relevantes. El verdadero maestro no descansa hasta que sus alumnos lo hayan superado y los sigue toda la vida. Pasan los años y vamos decantando cuál fue nuestra participación real en los éxitos y tropiezos de esos novatos ahora convertidos en expertos.
El superar una educación tradicional en medio de la dominación escolástica “Magister dixit” llevará tiempo, pero es el camino que debemos recorrer si queremos construir la utopía, en principio serán espacios de excepción, pero tarde o temprano el alumno será libre, autosuficiente, creativo, propositivo, crítico y transformador, y los profesores modestos, sencillos, democráticos, justos y verdaderos científicos de la docencia. Llegará el día en que los alumnos adorarán la escuela, irán con entusiasmo al espacio donde serán escuchados y podrán construir democráticamente su saber y su ser. No más sometimiento e imposición, no más creencias fantásticas ligadas a la sumisión. Hay que empezar hoy.


XII.- REFERENCIAS

1.- Archondo R. Bases de una Propuesta Teórica y Metodológica para el Curso de Especialización en Cardiología. Tesis de Maestría en Educación. Universidad de Monterrey 2001. Con toda la fundamentación teórica y metodológica. 39 referencias.
2.-IMSS. Guía técnica para elaborar programas educativos por competencias para profesionales del área de la salud. 1999.
3.- Lifshitz A. Educación Médica. Enseñanza y Aprendizaje de la Clínica. Edit. Auroch. México 1997.
4.- Viniegra L. Materiales para una crítica de la educación. IMSS.1999.
5.- Viniegra L. El progreso y la educación. Primera y segunda parte. Materiales para una Crítica de la Educación. IMSS 1999.
6.- Labinowicz DE. Introducción a Piaget. Pensamiento, Aprendizaje, Enseñanza. Fondo Educativo Interamericano. México 1982.
7.-Moll CL. Vygostky y la educación. Edit. Aique.Argentina 1993.
8.- UNESCO. Foro de Reflexión. Cartagena. Colombia. 1993
9.- Fermoso E P. Teoría de la Educación. Ed.Trillas 3 Edic. México 1990
10.- Puzeréi A. El proceso de formación de la psicología marxista. Edit. Progreso. 1989.
11.-Anton de Schutter. Investigación Participativa. Una opción metodológica para la educación de adultos y alfabetización funcional para América Latina.(CREFAL). México 1986.
12.- García E y Rodríguez H. El maestro y los métodos de enseñanza. Ed.Trillas. México 1987.
13.-Coraggio J. Economía y Educación en América Latina. CEAAL. Rev. Papeles de CEAAL. 1992.
14.- CEPAL. Informe 1988
15.- Bambirra B. El Capitalismo Dependiente Latinoamericano. Ed.Siglo XXI. Edic.9º. México 1983.
16.- Cardozo F H y Faleto E. Dependencia y Desarrollo en América Latina. Ed.Siglo XXI De.16º. México 1979.
17.- Ponce A. Educación y Lucha de Clases. De. Méx.Unidos 1983.
18.-UNESCO.  www.andes.org.br/unesco.html
19.- Consejo de Ministros. 1995. www.eucomix.es/-basoko/castella/5paraque.html
20.- Salinas IJ. Nuevos ambientes de aprendizaje para una sociedad de la información. Univ.Islas Balzares (España) 1998. www.uib.es/depart/gte/ambientes.html








PARTE II
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN QUE APOYAN EL CONSTRUCTIVISMO SOCIAL DIALÉCTICO Y EL MÉTODO DEMOCRÁTICO, PARTICIPATIVO, CRÍTICO Y TRANSFORMADOR

1.- 

EVALUACIÓN DE UN PERIODO DE TRANSICIÓN EDUCATIVA EN LA ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA  DEL HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIDADES HRE 34.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL IMSS. MONTERREY N.L.(Hoy Unidad Médica de Altas Especialidades UMAE 34. Hospital de Cardiología).
• Archondo Pabón Rafael

Resumen:
Objetivo: Evaluar el impacto en las calificaciones de una estrategia educativa tradicional pasiva de diseño programático centralizado e implementación inerte, contra una participativa, de diseño propio e implementación controlada.
Material y métodos: Se utilizó un instrumento de evaluación estructurado de opción múltiple de 100 preguntas utilizado por el Consejo Mexicano de Cardiología en el examen de certificación de 1996. El mismo que se aplicó al  término de residencia de cardiología en 6 grupos generacionales naturales por cuota, en los 3 últimos hubo posibilidad de aplicar el mismo instrumento también al inicio de la residencia. Por otra parte se evaluaron las calificaciones mensuales en las tradicionales áreas cognoscitiva, psicomotora y afectiva de las 6 generaciones. Se dividieron en 2 grupos: Grupo 1 tradicional 97 a 99. Grupo 2 de transición 00-02.
Resultados: Después de la estrategia participativa, rediseño de programa e implementación controlada se observó una tendencia progresiva a la mejora sin alcanzar aun significación estadística excepto en el área psicomotora generalmente irreflexiva.
Conclusiones: Es conveniente acelerar la transición educativa para consolidar la tendencia que se refleja en mejores resultados incluso de memoria y recuerdo, a pesar de que la transición busca incrementar el razonamiento y el que hacer que se reflejó en el área psicomotora. Iniciamos una investigación educativa con un instrumento validado de competencia profesional que se está aplicando al inicio y término de la residencia. Finalmente sustituimos el formato tradicional de evaluación mensual por áreas por uno de competencias.
Abstract (Summary):
Objective: To Evaluate the impact over the qualification (grade) with an passive traditional educational strategy versus our control active emergent educational strategy.
Material and Methods: We used a multiple  choice evaluation instrument made up of 100 questions belonged to the Mexican Council of Cardiology data base applied in 1996. This instrument was  applicated  to 6 generational groups before and after the course. On the other hand, we evaluated the monthy  qualifications  on  knowledge, capability and affective areas  in all 6 generations. We divided them  into  2 subgroups: Group 1 traditional education from  1997 to 1999. Group 2 transition from 2000 to 2002.
Results: We noticed a tendency  towards improvement in  the transition group 2 without stadistic significance except in the capability area.
Conclusions: It´s usefulness to accelerate the educative transition to fortify the tendency towards improvement noticed even in the fields of memory, even when the transition searches an increase in reasoning  as well as  in the work  attained in the  capability area . We began an educational search with a validated intrument for professional competence applicated before and after an speciality course. Finally  we exchanged the traditional monthly  multi area evaluation  for a competence one.

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* Médico Cardiólogo. Maestría en Educación. Jefe de Educación Médica e Investigación del Hospital Regional de Especialidades 34 IMSS. Monterrey NL.

i.- INTRODUCCIÓN:

Partimos de la teoría educativa del constructivismo dialéctico y el método educativo democrático, participativo, crítico y transformador (DPCT).La medicina se aprende de varias formas, antes del surgimiento de las universidades los médicos desarrollaban de su práctica cotidiana compartida con expertos con tiempos y ritmos poco precisos (educación informal), actualmente domina la educación formal universitaria donde hay tiempos y ritmos planeados, ejecutados, evaluados y con seguimiento. Partimos del supuesto de que la educación formal es más efectiva que la informal, sin embargo, está plagada de defectos cómo la disociación teoría-práctica, por lo que debemos esforzarnos en mejorar partiendo del análisis crítico de la realidad.
            No existe la Escuela de Medicina ideal o el método de enseñanza-aprendizaje comprobable experimentalmente. Los médicos nos hemos formado inicialmente como los oficios de manera informal, aunque con el advenimiento posterior de las universidades la educación se hizo formal y suponemos que da mejores resultados .
No se encuentra en la literatura investigación educativa que compare el desempeño de residentes de cardiología formados con el método tradicional autocrático, poco participativo y conservador, confrontado al método democrático, participativo y transformador que se abre paso en los últimos tiempos, sobretodo si tenemos en cuenta que el método que proponemos tiene muchos componentes propios (1).

            El método tradicional parte de una programación exclusivamente elaborada por expertos y que tiene serias fallas en su ejecución, cómo el incumplimiento del calendario de clases y la baja calidad de la labor docente. En nuestro hospital el cumplimiento de las actividades académicas programadas llegó en 1996 a un 18.75% en el post-grado, siendo cardiología la menos baja con 25%, y a un 60% en el pregrado. Posteriormente conseguimos en 2002 un 100% en el pregrado y un 78.5% en el postgrado, siendo la más alta cirugía con 90%, sin que esto signifique que se garantiza la calidad. El nuevo reto es lograr un proceso participativo que utilice las nuevas tendencias educativas para lograr un mejora sustancial del proceso enseñanza-aprendizaje.
            Nuestras escuelas de post-grado forman especialistas idóneos en su mayoría, pero también es cierto que hay algunos que no alcanzan ese nivel y tienen que hacer un esfuerzo extra-residencia para alcanzarlo en el mejor de los casos.
El “dejar pasar” y el “dejar hacer” predominan sobre la ejecución académica basada en objetivos y da paso a la carencia de un proceso capaz de ir más allá de los logros autodidactas. Esto reproduce a nivel social el conformismo y la falta de iniciativa creadora.
            Tampoco tenemos sistemas de evaluación serios y confiables que nos lleven a garantizar una justa acreditación y no se lleva un seguimiento a mediano y largo plazo de nuestros egresados.
La selección de profesores es todavía arbitraria en razón de tendencias naturales sin poder definir el perfil integral del docente.
            Finalmente los educandos no participaban en la planificación, programación y ejecución del modelo educativo, y tienen una gran dificultad en señalar algunos prototipos de educadores identificables en su escuela de medicina.
Resulta fundamental replantear esos modelos a fin de intentar modificar la situación actual. La propuesta tiene como antecedente al ingeniero francés Bertand Schwartz que en 1964 que analiza con mineros la realidad en forma democrática y colectiva y concluyen:  Qué la universidad está desvinculada del área laboral, que es excluyente, que sus propuestas son ajenas a la vida, impuestas ,etc. (2).  En el campo de la medicina mexicana el Dr.Alberto Lifshitz (3) y el Dr. Leonardo Viniegra (4) (5) son las referencias más cercanas a la metodología en su afán incansable de impulsar métodos participativos, críticos, reflexivos, con el propósito de acelerar la transición de paradigmas.
            Nuestro método está inspirado en la visión educativa de Jean Piaget (6), Paolo Freire, Lev Vygostky (7) y muchos otros que han cristalizado en los diversos foros de la UNESCO (8).

Las bases ideológicas de la metodología se fundamentan en la teorías de la educación que parten del análisis de la realidad como elemento objetivo independiente (9 -17) y buscan crear  un reflejo avanzado y crítico de la misma con fines transformativos. Si la sociedad cambia en el sentido que  el  análisis  grupal  crítico de la realidad lo demande será altamente conveniente para todos, relevante y como productode la aplicación práctica, con utilidad metodológica comprobada e indudable convalidación teórica.  

            La educación, tal como lo realiza el modelo decadente, no debe transformar el conocimiento en un recurso más de la apología del mercado, que en la centralización y concentración del capital (globalización) nos lleve a las opciones elitistas y excluyentes generadoras de más marginamiento.
            El modelo tradicional ha sido seriamente cuestionado. La UNESCO en su Declaración Mundial de 1998 (18) señala claramente que el nuevo siglo demanda una educación superior basada en competencias, amplia y diversificada, con cursos y programas adaptados a las necesidades presentes y futuras, que use la investigación, sea democrática y ética, que desarrolle el pensamiento crítico y la creatividad, con evaluaciones no memorísticas, centrada en los estudiantes y donde el financiamiento público sea sustancial.
             En 1995 el Consejo de Ministros de Educación de la Unión Europea (19) establece la participación como principio básico de los sistemas democráticos para la competencia social. Señala claramente la necesidad de la interacción  como método de aprendizaje.
            Finalmente en este aspecto, la Universidad de España, en la contribución de Salinas (20) puntualiza que al cambiar los escenarios socio-económicos deben cambiar los modelos con énfasis en el autodesarrollo que solo es posible con la crítica y la comunicación organizada que faciliten la competencia. Reafirma la reducción del espacio escolar tradicional a expensas del ciberespacio donde confluyen los alumnos y maestros.
            En cardiología no hay antecedentes reportados en la literatura respecto a las inquietudes del trabajo, todos los reportes se refieren a otras actividades en especialidades sobretodo troncales.
El objetivo del trabajo es evaluar el impacto en las calificaciones de una estrategia educativa tradicional pasiva de diseño programático centralizado y implementación inerte, contra una participativa, de diseño propio e implementación controlada. Con el propósito de modificar o reafirmar el camino seguido en la formación de especialistas en cardiología.

II.- Material y métodos

a) Instrumentos de medición
1) Elección del instrumento  principal: 100 preguntas de opción múltiple elaboradas por el Consejo Mexicano de Cardiología (no validados) para el examen de certificación de 1996, equilibradas y representativas de los principales contenidos temáticos de un Curso de Especialización en Cardiología.
2) Reportes mensuales de calificaciones por áreas (cognoscitiva, psicomotora y afectiva) del sistema tradicional de evaluación IMSS.

b) Población y escenario: Médicos residentes de grupos naturales asignados al HRE 34 luego de la selección de aspirantes a las subespecialidades al finalizar el 2º año de la residencia de Medicina Interna. Se dividieron en 2 grupos: Grupo I – (n1) 10 residentes que egresaban de 97 a 99 en quienes se practicó estrategia educativa pasiva no controlada. Grupo II – 12 (n2)residentes que egresaron del 00 al 02 en quienes se aplicó  estrategia participativa, rediseño de programa y control.
Se excluirían aquellos que no cumplan con esos requisitos, eliminando residentes de cualquier nivel que causen baja académica, administrativa o hayan cambiado de sede en el curso del proceso.
Se entiende por estrategia participativa el análisis y discusión de casos grupal intra y extraula, así como la evaluación con instrumentos validados de competencia clínica.
Se entiende por rediseño el análisis grupal profesores y alumnos de los contenidos temáticos incorporando nuevos o modificando otros de acuerdo a los avances universales y locales.
Se entiendo por control el seguimiento riguroso de cumplimiento del programa y las modificaciones de tiempos y calendarios requeridos en el proceso.

c) Análisis estadístico
Hipótesis estadística Ho=A=B  Ha A mayor que B
Tipo de ensayo unilateral derecho
Nivel de significancia 95%
Pruebas paramétricas:T de student.
Pruebas no paramétricas: Intergrupal Mann Whitney (U). Wilcoxon (Z) para el grupo con pre y posevaluación.

III.- Resultados

El grupo 1 obtuvo una mediana de 62.5 y el Grupo 2 de 75, la P=0.09.

GRUPO No.Alumnos MEDIANA
I 10 62.5
II 12 75
P= 0.09

La U fue de 88.5 que no alcanzó significación estadística al no ser igual o menor de 34. Se acepta la no diferencia.
En el grupo prospectivo Z P=0.025 marcando la diferencia significativa entre el inicio y el final. Se acepta la diferencia.
En el área cognoscitiva el Grupo 1 tuvo una mediana de 81 y el Grupo 2 88.6 con P=0.07.
En el área psicomotora el Grupo 1 tuvo una mediana de 97.9 y el Grupo 2 99.25 con P=0.04.
El en área afectiva el Grupo 1 tuvo una mediana de 98.3 y el Grupo 2 99.25 con P=0.08.

GRUPO No. Alumnos Mdn Cognoscitiva Mdn Psicomotora Mdn Afectiva
I 10 81 97.9 98.3
II 12 88.2 99.3 99.2
P 0.07 0.04 0.08



IV.- Conclusiones

1.- Se nota una tendencia constante progresiva en el grupo influenciado por la nueva estrategia con cercanía a la significación estadística.
2.- No hay duda en cuanto a la ganancia estadísticamente significativa del grupo influenciado por la estrategia.
3.- La forma tradicional de calificación por áreas no se ve afectada significativamente, porqué no es confiable ni válida, excepto en el área psicomotora.
4.- Las calificaciones de las áreas psicomotora y afectiva son constantemente altas y se realizan de manera subjetiva.
5.- Es conveniente continuar con la estrategia incorporando un instrumento validado de competencias clínicas acorde con el método, y además retirar las calificaciones por áreas para establecer un formato de competencias.

            

REFERENCIAS
1.- Archondo R. Bases de una Propuesta Teórica y Metodológica para el Curso de Especialización en Cardiología. Tesis de Maestría en Educación. Universidad de Monterrey 2001.
2.-IMSS. Guía técnica para elaborar programas educativos por competencias para profesionales del área de la salud. 1999.
3.- Lifshitz A. Educación Médica. Enseñanza y Aprendizaje de la Clínica. Edit. Auroch. México 1997.
4.- Viniegra L. Materiales para una crítica de la educación. IMSS.1999.
5.- Viniegra L. El progreso y la educación. Primera y segunda parte. Materiales para una Crítica de la Educación. IMSS 1999.
6.- Labinowicz DE. Introducción a Piaget. Pensamiento, Aprendizaje, Enseñanza. Fondo Educativo Interamericano. México 1982.
7.-Moll CL. Vygostky y la educación. Edit. Aique.Argentina 1993.
8.- UNESCO. Foro de Reflexión. Cartagena. Colombia. 1993
9.- Fermoso E P. Teoría de la Educación. Ed.Trillas 3 Edic. México 1990
10.- Puzeréi A. El proceso de formación de la psicología marxista. Edit. Progreso. 1989.
11.-Anton de Schutter. Investigación Participativa. Una opción metodológica para la educación de adultos y alfabetización funcional para América Latina.(CREFAL). México 1986.
12.- García E y Rodríguez H. El maestro y los métodos de enseñanza. Ed.Trillas. México 1987.
13.-Coraggio J. Economía y Educación en América Latina. CEAAL. Rev. Papeles de CEAAL. 1992.
14.- CEPAL. Informe 1988
15.- Bambirra B. El Capitalismo Dependiente Latinoamericano. Ed.Siglo XXI. Edic.9º. México 1983.
16.- Cardozo F H y Faleto E. Dependencia y Desarrollo en América Latina. Ed.Siglo XXI De.16º. México 1979.
17.- Ponce A. Educación y Lucha de Clases. De. Méx.Unidos 1983.
18.-UNESCO.  www.andes.org.br/unesco.html
19.- Consejo de Ministros. 1995. www.eucomix.es/-basoko/castella/5paraque.html
20.- Salinas IJ. Nuevos ambientes de aprendizaje para una sociedad de la información. Univ.Islas Balzares (España) 1998. www.uib.es/depart/gte/ambientes.html




2.- 

COMPARACIÓN DE 2 ESTRATEGIAS EDUCATIVAS EN CARDIOLOGÍA A CORTO Y MEDIANO PLAZO EN  ALUMNOS DE PREGRADO.
• Archondo R , Maldonado B** y Barrera J***
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIDADES HRE 34. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL IMSS. MONTERREY N.L.(Hoy Unidad Médica de Altas Especialidades UMAE 34. Hospital de Cardiología).

Resumen:
Objetivo: Comparar a estrategia educativa tradicional pasiva contra la democrática participativa  en cardiología en alumnos de pregrado a corto y mediano plazo.
Material y métodos: Se utilizó un instrumento validado para evaluar la aptitud clínica en situaciones reales problematizadas, aplicándolo a grupos naturales del 7° semestre de la carrera de medicina de la Universidad de Monterrey (UDEM), de manera aleatoria antes de iniciar el curso, al finalizar el mismo y un año después. El estudio fue sometido a análisis estadístico de Prueba de Kuder -Richardson para estimar la  consistencia del instrumento. Prueba de Pérez-Padilla -Viniegra para determinar las respuestas explicables por el azar. Prueba de U de Mann-Whitney para comparación en dos grupos. Prueba de Wilcoxon para diferencias antes y después en cada grupo. Prueba de Kruskal Walllis para valorar resultados inciales, finales y mediatos. X2  para evaluar la diferencia entre opción múltiple y aptitud clínica.
Resultados: En definitiva se contabilizaron 30 alumnos al grupo experimental (GE)  y  25 en el grupo control (GC).    Una alumna abandonó el GE y 8 fueron excluidos del GC por haber cursado anteriormente la materia sin acreditar.
El GE tuvo una mediana inicial de 36 contra 31 de GC. La evaluación final inmediata del curso dio una mediana de 81 para el GE contra 76 del GC. Una año después se aplicó el mismo instrumento final y la mediana para el GE fue de 63 contra 55 de GC. Eso significa que de manera inmediata el grupo experimental supera al control de manera significativa, pero en la mediata vuelven a la uniformidad probablemente por regresar a una práctica tradicional. Comparando el antes y después ambos grupos aprenden de manera significativa., inician en aptitud clínica muy baja y egresan en aptitud alta.
En conclusión la estrategia participativa resulta ser superior solo a corto plazo con una P 0.002.
Colateralmente se aplicó el instrumento de forma mediata a 28 alumnos del mismo semestre pero que no entraron en la investigación como grupo referencial, la mediana fue de 57 muy cercana al grupo control.
**** Resumen de referencia de otro trabajo similar.   Abstract (Summary):
Objective: To Evaluate the impact over the qualification (grade) with an passive traditional educational strategy versus our control active emergent educational strategy.
Material and Methods: We used a multiple  choice evaluation instrument made up of 100 questions belonged to the Mexican Council of Cardiology data base applied in 1996. This instrument was  applicated  to 6 generational groups before and after the course. On the other hand, we evaluated the monthy  qualifications  on  knowledge, capability and affective areas  in all 6 generations. We divided them  into  2 subgroups: Group 1 traditional education from  1997 to 1999. Group 2 transition from 2000 to 2002.
Results: We noticed a tendency  towards improvement in  the transition group 2 without stadistic significance except in the capability area.
Conclusions: It´s usefulness to accelerate the educative transition to fortify the tendency towards improvement noticed even in the fields of memory, even when the transition searches an increase in reasoning  as well as  in the work  attained in the  capability area . We began an educational search with a validated intrument for professional competence applicated before and after an speciality course. Finally  we exchanged the traditional monthly  multi area evaluation  for a competence one.

I.- INTRODUCCIÓN:
      A través de los años la carrera de medicina y el sistema educativo mundial han participado en la reproducción del modelo de la sociedad propiciando el conocimiento como sinónimo de memorizar.(1) En ésta visión el profesor es el protagonista central y de sus habilidades de transmitir e influir en los alumnos dependerán los logros de la escuela, los alumnos tienen la función de asumir los conocimientos con una desvinculación de la teoría de la práctica y las evaluaciones en ésta visión son una forma de discriminación, exclusión, control y acreditación.(2) En hospitales de Norteamérica se han realizado estudios con modelos de pacientes plasmados en la realidad virtual para el entrenamiento de los médicos.(3)
Para poder evaluar los resultados de ambos enfoques educativos y compararlos es necesario contar con instrumentos adecuados. En 1992 Viniegra  presenta un instrumento que pretende aproximarse a la medición de la competencia clínica, encontrando que el instrumento permitía discriminar la experiencia clínica en estudiantes de medicina del 2o. grado después de prácticas en una clínica.(2) La evaluación desde esa perspectiva, incluye desde la autocrítica del proceso educativo hasta la ponderación del trabajo individual del alumno. En 1994 Espinosa demostró un mejor aprendizaje en estudiantes de medicina de alto y bajo rendimiento escolar con la estrategia promotora de la participación.(4) En 1999 González y cols. compararon dos estrategias educativas en médicos residentes logrando un mejor aprendizaje al promover la participación.(5) Es necesario rescatar la forma ancestral de educación de la especie humana que las universidades interrumpieron, es decir, partir de la práctica con casos reales con apoyo de la información teórica disponible y regresar a la práctica para transformar la realidad, así los estudiantes de medicina desarrollarán las habilidades clínicas para la resolución de los casos clínicos enfrentados a las enfermedades de mayor frecuencia en México.
El propósito de éste estudio es comparar dos estrategias educativas, la habitual contemporánea contra la promotora de la participación en estudiantes de medicina.

II.- ENFOQUE TEÓRICO
                        Partimos del supuesto que la medicina se aprende mejor en un proceso educativo con planeación, implementación, evaluación adecuada y seguimiento. Sin embargo, hay diferentes teorías y metodologías educativas que no necesariamente promueven la participación, el salto cualitativo y el cambio. Nuestra acción de basa en el constructivismo dialéctico y la participación crítica del educando.
La visión oficial de la escuela nos la presenta como una institución que goza de autonomía; espacio de socialización, templo del saber y  lugar privilegiado para que las nuevas generaciones asciendan en la escala social. Ésta idea de la escuela, que predomina actualmente, se considera como una visión pasiva de la educación porque no es el resultado de un cuestionamiento ó de un esfuerzo de búsqueda por parte del sujeto, dando como resultado la reproducción cualitativa del modelo. (6)
                        En la visión de la participación para la educación la diversidad de experiencias enriquece el proceso de aprendizaje, el profesor es el motivador del aprendizaje, en dónde el alumno es el protagonista en la construcción de su conocimiento, la teoría no es la verdad sino un elemento de reflexión que es desafiado en su poder esclarecedor al contrastarla con la experiencia. En la tarea el educando busca, duda, enjuicia, confronta, plantea, ó adquiere conciencia del poder esclarecedor del conocimiento y también de sus insuficiencias. Las aptitudes propias de la elaboración del conocimiento son las prioritarias a desarrollar en el proceso educativo. La evaluación desde éste enfoque incluye desde la autocrítica del proceso educativo, hasta la ponderación del trabajo individual del alumno, para apreciar sus logros y limitaciones. (6)
            Este trabajo pretende partir del constructivismo dialéctico y aplicar un método democrático, participativo, crítico (7)  y transformador favoreciendo el aprendizaje autónomo  que procura la expresión de las diferentes realidades sociales, culturales y psicológicas que cada sujeto presenta, combatiendo la sumisión y la dependencia que perpetúan las relaciones sociales desiguales. (6)

III.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
 En la formación de médicos de pregrado en medicina,  tradicionalmente se ha llevado a cabo un programa educativo basado en contenidos temáticos encauzados a un nivel  que busca la igualdad de aprendizaje de los médicos, sin tomar en cuenta la variabilidad de cada alumno, además de considerar al profesor como el depositario de un saber universal que se expresa como verdad revelada y cuya responsabilidad es transmitirla al alumno para que consuma la mayor cantidad posible de información. Por otra parte, para evaluar se utiliza instrumentos que exploran  en forma fragmentada lo cognoscitivo, psicomotor y afectivo que se limitan solo a considerar el recuerdo de información y la deseabilidad social.
En ésta visión el conocimiento es un proceso de transformación, inicialmente en virtud de la introspección autocrítica; posteriormente, la reflexión sobre la experiencia del alumno, ampliada y profundizada en una interacción en grupo configurado por el pluralismo transdiciplinario, se desarrolla una postura (perspectiva del conocimiento)

IV.-PREGUNTA:
¿La estrategia participativa logra un mejor aprendizaje a corto y mediano plazo en cardiología que la tradicional en estudiantes de medicina?

V.- PROPÓSITO DEL ESTUDIO:
Comparar dos estrategias educativas en cardiología en alumnos de pregrado.

VI.- HIPÓTESIS:
La estrategia participativa logra un mejor aprendizaje de corto y mediano plazo de la cardiología en estudiantes de pregrado que la tradicional.

VII.- MATERIAL Y MÉTODOS:
Diseño: Encuesta
Tipo de estudio: prospectivo, aleatorizado y comparativo
Variables:
Variable dependiente: aptitud clínica
      Actuación del médico ante las situaciones clínicas reales problematizados a través de los siguientes indicadores:

1)     Reconocimiento de factores de riesgo: Habilidad para reconocer antecedentes ó condiciones del paciente ó de su familia, que se asocian sin formar parte de la enfermedad actual.
2)  Reconocimiento de factores de alto riesgo:  Habilidad para reconocer datos clínicos presentes en los pacientes que favorezcan posibles complicaciones.       
3)  Integración diagnóstica: Capacidad para identificar y procesar signos y síntomas mediante hipótesis diagnósticas, sindromáticas ó nosológicas congruentes.
4)  Uso de recursos diagnósticos: Habilidad del alumno para la utilización de exámenes de  laboratorio  y  gabinete  de  acuerdo  a   su integración diagnóstica.
5)   Uso de recursos terapéuticos: Habilidad  para la   indicación ó realización  de terapéuticas en base a  su integración diagnóstica.
6) Omisión de acciones con consecuencias nocivas ( iatropatogénicas): Medida en que se omite una decisión sobre algún estudio de laboratorio, gabinete ó tratamiento necesario con perjuicio del paciente.
7) Comisión de conductas iatropatogénicas: Realización de conductas perjudiciales sobre algún estudio de gabinete ó tratamiento.
8)   Crítica al colega: Enjuiciar las conductas realizadas por otros médicos y valorar su pertinencia.

Variable independiente: estrategia educativa
Estrategia participativa vs estrategia “tradicional”
Diseño y validación del instrumento:
Instrumento:
Cuestionario de aptitud clínica
Construcción:
Cuestionario de aptitud clínica:
Se seleccionaron 8 casos clínicos reales relacionados a la práctica clínica cardiológica, se realizaron resúmenes de los casos. En base a éstos casos se redactaron 100 enunciados considerando los  indicadores de aptitud clínica y los contenidos, con opciones de respuesta falsa, verdadera y no sé.
Cuestionario de opción múltiple:
Se redactaron 50 cuestionamientos con opción de respuesta múltiple, en base a banco de preguntas proporcionadas por los profesores tradicionales.
Validación:
Ambos cuestionarios se sometieron  a rondas por parte de 5 profesores expertos en el área de cardiología para su validez de contenido y de criterio, de respuestas correctas, pertinencia de enunciados, llegando a concluir el número final de enunciados al tener una concordancia mínima del 80% con las rondas necesarias.
Se aplicó una prueba piloto a una población profana para la discriminación del instrumento.
Aspectos que exploran:
Contenidos temáticos:
•         Aspectos básicos en anatomía y fisiología
•         Métodos diagnósticos
•         Enfermedades del endocardio
•         Cardiopatía isquémica
•         Enfermedades del pericardio
•         Cardiopatías congénitas
•         Cardiopatías valvulares
•         Hipertensión arterial
•         Insuficiencia cardiaca
•         Fiebre reumática
Aplicación del instrumento:
Se aplicará por parte de los investigadores: precurso, postcurso inmediato y mediato un año después.
Escala utilizada:
Ordinal
Estrategias:
Participativa:
El curso constará de 33 horas aula. Se entregarán guías de lectura para análisis individual fuera del aula. Durante el análisis en aula serán discutidas las respuestas en subgrupos y posteriormente en plenaria.
Tradicional:
El curso constará de 33 horas aula. El profesor expondrá su tema.

Población:
Médicos de pregrado adscritos a la  asignatura de cardiología.
Criterios de inclusión:
Estudiantes de pregrado del 7o semestre adscritos a la asignatura de cardiología en el período de octubre- noviembre 2004. Grupos naturales.
Criterios de exclusión:
Estudiantes que no completen los cuestionarios en 10% ó mas, que no asistan a el 90% de las sesiones o que hayan cursado previamente la asignatura.
Calificación:
Aptitud clínica
Será calificado por una persona ajena al estudio  y  se  considerará 1 punto a favor por  cada respuesta correcta, se restará un  punto por cada  respuesta  incorrecta  y  respuesta  no  se,   ni le restará ni sumará  puntos. 
Tradicional:
Será calificado por persona ajena al estudio considerando cada respuesta correcta como un acierto.
Análisis estadístico tentativo:
Prueba de Kuder -Richardson para estimar la consistencia del instrumento.
Prueba de Pérez-Padilla -Viniegra para determinar las respuestas explicables por el azar. Prueba de U de Mann-Whitney para comparación entre dos grupos.                      
Prueba de Wilcoxon para diferencias antes y después en cada grupo.
Prueba de Kruskal Walllis para valorar resultados inciales, finales y mediatos.
X2  para evaluar la diferencia entre opción múltiple y aptitud clínica.


VIII.- RESULTADOS:
 En definitiva se contabilizaron 30 alumnos al grupo experimental (GE)  y  25 en el grupo control (GC).    Una alumna abandonó el GE y 8 fueron excluidos del GC por haber cursado anteriormente la materia sin acreditar.
El GE tuvo una mediana inicial de 36 contra 31 de GC. La evaluación final inmediata del curso dio una mediana de 81 para el GE contra 76 del GC. Una año después se aplicó el mismo instrumento final y la mediana para el GE fue de 63 contra 55 de GC. Eso significa que de manera inmediata el grupo experimental supera al control de manera significativa, pero en la mediata vuelven a la uniformidad probablemente por regresar a una practica tradicional. Comparando el antes y después ambos grupos aprenden de manera significativa., inician en aptitud clínica muy baja y egresan en aptitud alta.
En conclusión la estrategia participativa resulta ser superior solo a corto plazo con una P 0.002.
Colateralmente se aplicó el instrumento de forma mediata a 28 alumnos del mismo semestre pero que no entraron en la investigación como grupo referencial, la mediana fue de 57 muy cercana al grupo control.
  
GRUPO No.Alumnos Mdn inicial Mdn final inmediata P Wilcoxon
II.- Experimental 30 36 81 0.005
I.- Control 25 31 76 0.005
P U de Mann Whitney 0.008 0.02
  
GRUPO No.Alumnos Mdn inicial Mdn final inmediata Mdn mediata P. Kruskal Wallis
II.- Experimental 30 36 81 63 0.0001
I.- Control 25 31 76 55 0.0001
P U de Mann Whitney 0.008 0.02 0.09

En la comparación de resultados de la opción múltiple contra aptitud se vio que al inicio el grupo control tuvo una mediana de 31 contra 36 del experimental, no se discriminó entre opción múltiple y aptitud dada la uniformidad.

GRUPO No.Alumnos Mdn
Inicial OM Mdn
Inicial Aptitud Mdn
Inmediata OM Mdn
Inmediata Aptitud Mdn
Mediata OM Mdn
Mediata Aptitud
II.- Experimental 30 36 36 77 80 69 55
I.- Control 25 31 31 80 77 56 60
X2  P Mayor 0.20

En la comparación de resultado inmediato o final del curso vemos en el grupo control una mediana de 80 en opción múltiple y 77 en aptitud, contra 77 y 80 respectivamente en el grupo experimental. Aplicando la prueba de X2 no se vio diferencia significativa entre la opción múltiple y la aptitud con P mayor de 0.20
 El grupo de referencia dio 63 en opción múltiple y 50 en aptitud.

GRUPO No.Alumnos Mdn opción múltiple Mdn aptitud
Referencial 28 63 50

Los alumnos del grupo experimental fueron entrevistados individualmente señalando satisfacción con el método (con excepción de una alumna), y aunque reconocen que al principio les costó mucho, consideran que aprendieron más que con el modelo tradicional.
De manera colateral se analizaron los resultados pregunta por pregunta a fin de establecer las carencias iniciales y su seguimiento al final del curso y un año después.
En lo que se refiere a conocimiento de la anatomía del corazón el 54% de los alumnos llegan con un conocimiento indispensable que avanza al final del curso a 94% y al año se reduce a 82%. En lo referente a conocimiento anatómico  no indispensable pero deseable parten de un 27%, alcanzan 65% y al año baja a 47%.
     
CONCEPTO INICIAL FINAL MEDIATO
Anatomia coronaria  54  93% 82%
Anatomia septum 27% 65% 47%
                  
El conocimiento sobre la fisiología cardiaca alcanza al inicio 31%, al final sube a 93% y se reduce al año a 84%.
CONCEPTO INICIAL FINAL MEDIATO
Fisiología cardíaca 31% 93% 84%

En cuanto a la semiología cardiovascular llegan con 43%, terminan el curso con 81% y al año se reduce a 69%.
CONCEPTO INICIAL FINAL MEDIATO
Semiología cardíaca  43% 81%  69% 

Los estudiantes llevan en la asignatura básica de fisiología electrocardiografía y llegan con 32%, al final tienen 71% y un año después 58%.

CONCEPTO INICIAL FINAL MEDIATO
Electrocardiografía 32% 71% 58%

El estudiante de 7° semestre ya ha tenido contacto con la clínica y sobretodo con la hipertensión arterial sistémica por lo que llegan con un 50%, al final alcanzan 76% y al año 71%. El principal déficit en éste rubro sigue siendo la asimilación de la terapeútica.

CONCEPTO INICIAL FINAL MEDIATO
Hipertensión arterial 50% 76% 71%

Algunos conceptos y criterios no se lograron con el curso ya que menos del 50% los adquirieron al final de proceso como se ve en el cuadro siguiente:

CONCEPTO CRITERIO
1.  Disrítmias en isquemia aguda del miocardio
2.  Características clínicas de la miocardiopatía hipertrófica
3. Tipos anatómicos de comunicación interauricular
4. Tipos de presentación del dolor en isquemia  del miocardio
5.  Utilidad de los marcadores séricos en la miocarditis
6.  Uso de furosemida  en miocardiopatía dilatada
7. Uso de vasodilatadores
8. Uso de balón intraórtico

Algunos conceptos o criterios se perdieron a mediano plazo en un promedio del 23% y resaltan por su peso los siguientes:

CONCEPTO  CRITERIO
1.  Etiología, ECO y ECG de la miocarditis
2.  Factores de riesgo para endocarditis
3. Aplicación de marcadores séricos
4. Bloqueo AV de tercer grado

IX.- CONCLUSIÓN:
La estrategia participativa resulta ser superior solo a corto plazo con una P 0.002.
Colateralmente se aplicó el instrumento de forma mediata a 28 alumnos del mismo semestre pero que no entraron en la investigación como grupo referencial, la mediana fue de 57 muy cercana al grupo control.

BIBLIOGRAFIA:
1. Lifshitz A, Educación médica. Primera edición. México: Auroch; 1997.
2. Viniegra L, Jiménez J. Nuevas aproximaciones a la medición de la competencia clínica. Revista de Investigación Clínica 1992;44:269-275.
3. Dunnington G, Williams R.Adressing the New Competencies for Residents Surgical Training. Academic Medicine 2003; 78 (1):14-21.
4. Espinosa P, Viniegra L. Efecto de una estrategia educativa sobre la lectura crítica de estudiantes de medicina .Rev Invest Clin 1994; 46:447-56.
5. González R, Viniegra L. Comparación de dos intervenciones educativas en la formación de médicos residentes. Rev Invest Clin 1999;51:351-360.
6. Viniegra L. La investigación en la educación: Papel de la teoría y de la observación. IMSS 1999.
7. Archondo R. Tesis de Maestría en Educación. UDEM 2001.
Publicado por Rafael Archondo Pabón en 4:43 
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PARTE III

UNIVERSIDAD DE MONTERREY
DIVISIÓN DE EDUCACIÓN Y HUMANIDADES
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN

BASES DE  UNA PROPUESTA TEÓRICA Y  METODOLÓGICA PARA EL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA


TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN
PRESENTA:
RAFAEL ARCHONDO PABÓN




OT 00               SAN PEDRO, GARZA GARCÍA, N.L.                    JUNIO 2001


UNIVERSIDAD DE MONTERREY
DIVISIÓN DE EDUCACIÓN Y HUMANIDADES

Como   miembros   del   jurado  de   examen   profesional   certificamos  que  hemos  leído  y  aprobado la tesis presentada por       RAFAEL RAMIRO T. ARCHONDO PABÓN    con  el  título de  BASES  DE  UNA  PROPUESTA  TEÓRICA  Y  METODOLÓGICA  PARA EL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA

____________________________________  ___________________________________
Presidente:                                                                  Fecha:


____________________________________  ___________________________________
Sinodal:                                                                   Fecha:


___________________________________  ____________________________________
Sinodal:                                                                   Fecha:



Al trabajo permanente y esforzado de nuestros pueblos que nos permiten dedicar tanto tiempo al estudio y la reflexión sin esperar nada que no seamos capaces de regresarles.
            A los soñadores de la educación como instrumento de realización, progreso y libertad.

                                                                                   

RESUMEN


La  educación tradicional autocrática centrada en el profesor aplicada a la enseñanza de la cardiología no responde a las necesidades y expectativas actuales, por lo que es necesario buscar otro sustento teórico y un método democrático, participativo, crítico y transformador (DPCT) en espera de obtener mejores resultados educativos.
            El propósito es desarrollar una teoría educativa y una metodología sustentada en esa teoría que responda mejor a la circunstancias histórico-sociales. Su aplicación no estará exenta de dificultades, pero la aceptación de un proceso centrado en el alumno, democrático, participativo, crítico y transformador, apoyado en el desarrollo sociopolítico actual incrementaría la competencia profesional y propiciaría un desarrollo educativo cardiológico. Por lo que recomendamos ésta concepción teórica y metodológica en la formación de especialistas en cardiología.
            Puesto que la teoría y el método tradicionales siguen siendo dominantes, proponemos una implementación paulatina de los emergentes y aterrizamos la propuesta en el módulo de urgencias cardiovasculares del nivel 1 de la Especialización de Cardiología (R3 del sistema), presentando todas sus características y los instrumentos a utilizar.
            La elaboración del proyecto nos lleva a las siguientes conclusiones:
1.- La búsqueda de una teoría y metodología democrática, participativa, crítica y transformadora es una demanda de la sociedad contemporánea principalmente en México.
2.- La educación médica requiere desarrollar una relación docente – alumno menos rígida y formalista  para enriquecer las relaciones interpersonales del equipo de salud.
3.- La aplicación de la teoría y el método requieren en el futuro investigación educativa que demuestre el impacto comparado con la forma tradicional.
4.- No hay paradigmas incuestionables ni aplicables en cualquier situación, por lo que debe verse el modelo con sentido crítico, flexible y dialéctico.

ÍNDICE
CAPÍTULO

I.   INTRODUCCIÓN:                                           .           Página             8                                 (1)                   Presentación................................................................................      8
           (2) Justificación................................................................................   10
           (3) Identificación del problema........................................................   13

II. MARCO TEÓRICO
(1)Enfoque teórico........................................................................... 16                                                     (2) Diagnóstico situacional..............................................................    17                      
(3) Hacia una educación médica democrática, participativa y transformadora........................................................................................ 20                                          

III. TEORÍA EDUCATIVA Y METODOLOGÍA.                               24                                       Propósito y competencias................................................................         25
Metodología.....................................................................................            13
             
IV. CONCLUSIONES.............................................................................. 37

V.  PROPUESTA. Programa por competencias profesionales...................             38
            Diagnóstico regional de salud  ........................................................            41
            Razones de la propuesta ..................................................................            45
            Análisis estratégico FODAS ...........................................................            48    
Perfil del egresado........................................................................... 56
Plan de estudios .............................................................................  58
Estructura curricular.......................................................................  60
Sistema de evaluación ....................................................................  66
VI. ANEXOS..............................................................................................            78
ANEXO A DEFINICIÓN DE CONCEPTOS ..........................................            78
ANEXO B PROPUESTA DE COMPETENCIAS E INSTRUMENTOS..          79
ANEXO C INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN .................................          126
ANEXO D ROTACIONES Y CRONOGRAMA ......................................          130  

VII. REFERENCIAS ................................................................................           133


CAPÍTULO    I
INTRODUCCIÓN

1) Presentación:
            La educación en general es un proceso de subsistencia que existe desde que surge la humanidad, en cambio la educación superior formal tiene sólo algunos siglos de establecida. En México la primera Universidad se fundó en 1547 como Real y Pontificia  sustentada  en la práctica  educativa  previa de conventos y colegios. La educación religiosa basada en la fe antes que la razón, obviamente fue y es una práctica del “decir del maestro”. Por tanto, la educación superior tradicional de los últimos siglos es autocrática, no reflexiva ni crítica, está centrada en el profesor que tiene la autoridad absoluta sólo por debajo de lo divino, y transmite información antes que dar formación. Los contenidos y programas son elaborados por los maestros sin participación de los alumnos.
            A partir de la Revolución Francesa se modifica el modelo tradicional en su forma, menos ligado a la concepción religiosa y más abierto a la participación del alumno, sin embargo, en esencia  se mantiene centrado en el maestro y básicamente informativo.
            La educación tradicional es un modelo pasivo-receptivo dirigido a señalar el camino (enseñar), donde el profesor transmite sus conocimientos acabados al alumno que desarrolla capacidades retentivas de la información. Los programas se elaboran basados en objetivos de aprendizaje afianzados en los contenidos, sin vinculación con los diversos escenarios de la práctica y sin plantearse el cuestionamiento, la reflexión y el autoaprendizaje.
            La educación emergente es activa-participativa dirigida al aprendizaje, donde el profesor es un facilitador y promotor del autoaprendizaje basado en el cuestionamiento, la reflexión y re-elaboración de la información para lograr la formación.
            La  educación general  empezó con un carácter religioso, por tanto fue dogmática y centrada en el maestro. Las escuelas de Medicina continuaron  el modelo dotándose de un carácter místico-militar con jerarquías estrictamente diferenciadas. Cuando aparecen las nuevas tendencias educativas se produce el choque de modelos y mayores dificultades de implementación que en otras carreras como las ciencias sociales.

            En México, por datos de la SSA a 1999, hay 77 escuelas de medicina con 67.500 alumnos, de la cuáles 47 son públicas y 30 privadas, y se acaba de autorizar una más de carácter público en Sonora que inicia actividades el 2001. Por lo que en el país sólo carecen de facultad de medicina los estados de Baja California Sur y Quintana Roo.   Las Universidades y los Consejos de Certificación de las Especialidades Médicas conservan todavía el modelo tradicional. En algunos casos, como la Universidad de Monterrey, se trabaja aceleradamente para implantar el modelo emergente, y hay presión sobre los Consejos de Certificación de la Especialidades para introducir nuevas formas de evaluación “teórica”.  En el Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y de Tórax No.34 del IMSS Monterrey (HRE34) se ha iniciado su aplicación de manera parcial en base a un Programa de Especialización por Competencias Profesionales con una estrategia que pretende promover la participación y evaluaciones que midan la competencia clínica del médico integral humanista ante sus pacientes.


2) Justificación:
Dada la situación planteada es necesario elaborar una teoría y método congruente con la necesidad histórica actual, ya que la población mexicana al tener más acceso a la informática y la tecnología, demanda una atención de mayor calidad. Si la sociedad cambia la educación debe cambiar en el sentido que el  análisis  grupal  crítico  de  la realidad lo demanda, será altamente conveniente para todos, relevante; y como producto de la aplicación práctica, con utilidad metodológica comprobada e indudable convalidación teórica.
            La aplicación de una teoría y una nueva metodología educativa es conveniente para una mejor formación profesional con opción de progreso y cambio, es relevante por el impacto comunitario que produciría, mejora directamente la calidad de atención médica y confirma la teoría participativa.
            El método propicia el mejor desarrollo de las capacidades del especialista cardiólogo en contraste con el método tradicional. Hoy pretendemos la implementación y nos planteamos como interrogante: ¿ Será necesario y aplicable un método educativo democrático, participativo. crítico y transformador (DPCT) con adecuado sustento teórico?.  Y en el futuro ¿Incrementará el método DPCT la competencia profesional en los médicos residentes de cardiomédica comparado con el pasivo-receptivo tradicional ?. Por lo que es pertinente evaluar los alcances de los médicos cardiólogos en formación.   De ahí que el objetivo es proponer una teoría y método democrático sustentado en esa teoría, participativo, crítico y  transformador,  para propiciar las competencias profesionales en los residentes de cardiología al incrementar el desempeño en la identificación y solución de problemas cardiológicos, así como generar los instrumentos de evaluación acordes.
             Intuir y luego descubrir los antecedentes de éste método fue muy estimulante, partiendo de que la verdad no es absoluta y debe buscarse, qué toda teoría o práctica deben someterse a crítica, análisis y reflexión.
            Proponemos una alternativa emergente al modelo tradicional que no satisface las actuales expectativas, a fin de reforzar el nivel de la enseñanza de la cardiología, lo que se viene haciendo en otros frentes de la medicina, y contribuir a una nueva época de la educación médica.
            La propuesta de una teoría y método que ofrezca mejores resultados es conveniente para la educación médica, relevante para la Institución y el desarrollo del posgrado, influiría positivamente en la calidad de la atención y fomentaría la investigación, así como establecería un nuevo enfoque teórico de utilidad para la permanente transformación de la realidad.          
El modelo tradicional que criticamos ha sido seriamente cuestionado.  La UNESCO (United Nations Educational Scientific and Cultural Organization - Organismo de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura) en su Declaración Mundial de 1998 (1) señala claramente que el nuevo siglo demanda una educación superior basada en competencias (aptitudes, actitudes y capacidades), amplia y diversificada, con cursos y programas adaptados a las necesidades presentes y futuras, que use la investigación, sea democrática y ética, que desarrolle el pensamiento crítico y la creatividad, con evaluaciones no memorísticas, centrada en los estudiantes y donde el financiamiento público sea sustancial.
            A su vez, en 1995 el Consejo de Ministros de Educación de la Unión Europea (2) estableció la participación como principio básico de los sistemas democráticos para la competencia social.   Señaló claramente la necesidad de la interacción como método de aprendizaje.
            Finalmente en este aspecto, la Universidad de España, en la contribución de Salinas (3) puntualiza que al cambiar los escenarios deben cambiar los modelos con énfasis en el autodesarrollo que sólo es posible con la crítica y la comunicación organizada que faciliten la competencia. Reafirma la reducción del espacio escolar tradicional a expensas del ciberespacio donde confluyen los alumnos y maestros.
            .
            Nuestro método está inspirado en la visión educativa de Jean Piaget (4), Paolo Freire (5), Lev Vygostky (6) y muchos otros que han cristalizado en los diversos foros de la UNESCO (7).  Entendiendo el constructivismo como una perspectiva o metodología de formación del conocimiento que puede estar sustentada en diferentes posiciones teóricas, en el caso nuestro es un constructivismo dialéctico que contrastando al médico con la realidad lo lleve de la actitud pasiva contemplativa tradicional a una reflexiva, crítica y transformadora, preocupado por todo lo que pueda acontecer con el paciente derivado de su accionar.
Las bases ideológicas de la metodología se fundamentan en la teorías de la educación que parten del análisis de la realidad como elemento objetivo independiente (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) y buscan crear un reflejo avanzado y crítico de la misma con fines transformativos, extrapolando esto a la atención médica y a la formación profesional cuya participación se expresa en la resolución competente de problemas cardiológicos.



3) Identificación del problema:
Considero que la educación tradicional en su teoría y práctica es un problema y un obstáculo para el desarrollo de especialistas en cardiología acordes a la demanda social contemporánea, por lo que es necesario establecer nuevas bases teóricas y metodológicas que nos impulsen democráticamente a la participación, la reflexión y la crítica.  Como consecuencia de la educación centrada en los intereses del maestro se da  el significativo incumplimiento de programas, calendarios, rotaciones, y por si fuera poco, realizábamos evaluaciones que tendían más a explorar aspectos memorísticos que no contribuyen a desarrollar aptitudes complejas como las involucradas en la resolución de problemas clínicos.
Por siglos la medicina se ha caracterizado por un espíritu místico-militar basado en la autoridad casi indiscutible del maestro y en la disciplina férrea rayando a veces en la irracionalidad. Sin embargo, las circunstancias históricas mundiales y nacionales, demandan actividad y participación del alumno para procurar cardiólogos con formación integral humanística y competencia profesional acorde a las circunstancias actuales. Hasta ahora hemos formado médicos con enfoque individualista y biologista, despojados de una visión social,  epidemiológica, económica y  ética, poco reflexivos y poco críticos, con un costo-beneficio desfavorable para la sociedad, y como producto de un método educativo pasivo-receptivo con un predominio  de la desvinculación teoría-práctica.
La especialización en cardiología en la Región Norte del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) empezó en 1980 y  hasta hace poco era normada por un programa originado en el centro de la República, dicho programa de molde tradicional tenía una estructura por objetivos y los contenidos eran apropiados, sin embargo, en su aplicación sólo se cumplía el 25% de lo programado en actividades de aula magistrales tradicionales y con evaluaciones irregulares de opción múltiple. A partir de 1996 se han realizado modificaciones a la programación adecuándola a nuestra realidad regional con un cumplimiento de actividades del 90% y algunas evaluaciones que exploran la competencia clínica, lo cual no garantiza por si sola la calidad. Desde marzo del 2000 se ha propuesto de manera incipiente un programa por competencias profesionales que busca realizar la transición entre la educación tradicional y la emergente. Como se trata de un periodo de transición y las nuevas tendencias educativas no están generalizadas a los Consejos de Especialidad, nos vimos obligados a combinar ambas opciones con el propósito de no disociar completamente el criterio de evaluación de los Consejos de la realidad educativa deseada. Por otra parte, debemos destacar que en el IMSS hay importante carga asistencial y una vieja costumbre de delegar funciones del médico tratante al residente, lo que dificulta, por falta de tiempo, la posibilidad de aplicar estrategias participativas que requieren de trabajo pre-aula . En otras palabras, hay un ambiente organizacional poco propiciador de la autoenseñanza por carencia de tiempo asignado para tal actividad. Para superar ésta situación se ha definido que el médico residente no debe cubrir responsabilidades del externo al menos durante los tiempos académicos asignados.
            Para sustentar la sobrecarga asistencial en el HRE 34 del IMSS tenemos las cifras del 2000, donde se registran 8221 egresos hospitalarios y 30.972 consultas. Si consideramos que hay 19 médicos para cada rubro, resultan  432 egresos y 1630 consultas per cápita anuales para 252 días hábiles.
Estos antecedentes fueron el sustento para que en 1997 en el  Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y de Tórax No.34 del IMSS. Centro Médico Nacional Norte,   se determinara la necesidad de replantear  un  nuevo enfoque de  enseñanza-aprendizaje denominado democrático, participativo, crítico y transformador (DPCT), cuyo propósito es propiciar un proceso educativo que le permita al médico residente de la especialidad de cardiología ser más competente profesionalmente en congruencia con las demandas actuales.
            En síntesis, nuestra teoría y metodología es pertinente pero requiere de una administración temporalmente híbrida mientras no se den cambios sustanciales en la estructura curricular y el profesor conciba a la educación de manera diferente.  Lo deseable es que se genere un microambiente propicio para que el médico, analizando de manera crítica y reflexiva la realidad, sea capaz de ver los problemas de manera integral y humana consciente de las implicaciones positivas y negativas de su práctica. Considerar al paciente como un ser biopsicosociocultural,  pensante y participante, con una relación familiar y extrafamiliar que podemos impactar, para resolver su problema en todos los niveles de complejidad que van más allá de lo biológico.
En consecuencia el objetivo es proponer, instrumentar y evaluar una teoría y metodología educativa capaz de coadyuvar  las transformaciones que la sociedad demanda, mediante el análisis crítico  de la realidad, con una visión integral y humanística  que aborde las enfermedades con un enfoque preferencialmente preventivo, que se base en evidencias científicas, que eficientice el manejo de los recursos, que sea apropiada y oportuna, sustentada en la investigación propia aplicable y en un marco de trabajo colectivo reflexivo transformador.
            El problema metodológico en el posgrado es que el “método” estaba librado a la buena voluntad de los maestros que ejercen de manera tradicional e intermitente la docencia.  El cumplimiento del programa era de 0% en el caso de Neumología y Cirugía Cardiotoráxica al 25% en Cardiología.

CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO

Este capítulo está dividido en 3 partes: La primera, se refiere al enfoque teórico, la segunda a la situación del país y el lugar que ocupan los cardiólogos y las enfermedades cardiovasculares, y la tercera describe la teoría educativa y método que proponemos denominado democrático, participativo, crítico y transformador (DPCT) que da sustento al proyecto.

(1).Enfoque teórico:
La teoría nos responderá el qué es, como una creación abstracta conceptual de principios  y  reglas que pretenden explicar el proceso educativo. El razonamiento teórico no parte de la nada sino de la realidad objetiva que se refleja en el cerebro que es el sustratum del conocimiento.
En consecuencia, nuestra teoría del aprendizaje se encuadra en las teorías cognitivas, lo que significa considerar un proceso organizativo conceptual complejo que supera el arco reflejo para procesarse en la complejidad cerebral. Usaremos como sustento a Vygosky  (6) (9) para establecer que el proceso de aprendizaje parte de la experiencia histórico social, se construye dialécticamente con lo personal en el cerebro y retorna a la realidad concreta para cambiarla. La etapa de construcción es una perspectiva o método para alcanzar un aprendizaje significativo.
En síntesis, proponemos un proceso cognitivo que utiliza la perspectiva del constructivismo dialéctico para cambiar al individuo y coadyuvar el cambio del entorno social.


(2). Diagnóstico Situacional:
Para cualquier propósito transformador se requiere conocer el universo de acción y contar con el mayor número posible de elementos esclarecedores.  La realidad socioeconómica actual a  nivel  mundial y nacional  es de un modelo capitalista neoliberal globalizador en crisis casi permanente. América Latina y México por supuesto, pertenecen a una zona geo-política-económica de 20 millones de Km2 que al final del siglo XX tendrá 538.4 millones de habitantes, y que a pesar de su magnitud y potencial riqueza, aporta sólo con el 5.7% del producto bruto mundial (PBM) (17) . La  tierra sigue dividida en un centro constituido por los 7 países más ricos (G7) y la periferie que somos los demás. Todas las naciones muestran de 1970 al 99 un decremento productivo que repercute en el producto bruto mundial  que pasó del 4.5% al 2.9%.  Por otro lado, hay un incremento en la concentración y centralización del capital (globalización)  en que las empresas transnacionales acaparan el 65% del PBM, la distancia entre países pobres y ricos se acentúa con 3.300 millones de personas  que ganan menos de 2 dólares diarios, mientras el producto interno bruto (PIB) per cápita aumentó en los G7 sin que esto tenga gran impacto en sus poblaciones relegadas. De los más de 6 mil millones de habitantes del planeta unos 4 mil millones están en la pobreza. La desocupación pasó a su vez de 20 millones en 1980 a 36 millones en 96 (Banco Mundial 98). (18).
            México no es la excepción al panorama económico actual, el ascenso del  producto interno bruto (PIB) en el periodo 90-97 cae de 5.6% promedio en 1998 a 4.5%. El primer embate neoliberal (82-88) redujo en México el nivel de vida en un 50% y posteriormente se agrega un 40% más. 40 millones están en el nivel de pobreza y ésta es inversamente proporcional a los logros educativos (19) (20) (21). Quien no cubra sus necesidades básicas y no tenga posibilidades de incorporarse a la economía no puede ni quiere educarse.
            Los trabajadores de la medicina que perciben un salario no se diferencian sustancialmente del resto de los trabajadores asalariados. Los médicos inmersos en esa sociedad no son la excepción, incluso se encuentran en desventaja con otras profesiones, no sólo por el prolongado tiempo de estudio a dedicación exclusiva no remunerada, como por los bajísimos salarios durante su especialización.
            La desocupación en México fue el 97 de 3.7% y los médicos, otra vez, no son la excepción, sin embargo, consideramos que no hay cardiólogos de carrera desocupados abiertamente y hay una necesidad creciente de especialistas en esta rama, ya que anualmente mueren del corazón unos 60.773 casos que representan el 17.4% de los adultos fallecidos. La oferta está restringida en Nuevo León a 2 centros que forman unos 6 cardiólogos para 2.966 muertes que representan el 20.5% de los fallecimientos en adultos (INEGI 1994). Hay a 1996  642 cardiólogos registrados en la Sociedad Mexicana de Cardiología en todo el país, pero, es obvio que hay al menos una centena sin registro oficial, de todas maneras si llegaran a 1000 la cifra aproximada sería un cardiólogo por cada 90.000 habitantes. El registro a 1999 del Consejo Mexicano de Cardiología muestra 1368 cardiólogos en todo país, lo que representa un cardiólogo por cada 68.713 habitantes para una población actual de 97 millones (INEGI 2000). Si seguimos en el modelo estadounidense la cifra sería aceptable,  pero si consideramos el modelo inglés habría que considerar la necesidad de reforzar la formación de médicos generales y restringir las especialidades.  Según la SSA México registra 70 especialidades médicas, es decir un número mayor al de los EUA.
             Las enfermedades del corazón, y entre ellas la enfermedad coronaria que puede llevar a infarto del miocardio, ocupa el primer lugar en la mayoría de los países del mundo como causa de enfermedad y muerte por encima de los 45 años (Organización Mundial de la Salud (OMS) y Secretaría de Salud y Asistencia de México (SSA). Ésta verdadera plaga del siglo XX y muy probablemente del XXI también, requiere un análisis riguroso multidisciplinario y necesarias medidas preventivas multifactoriales.
            Por otra parte, las actividades académicas formativas de los médicos que serán responsables del manejo de la patología cardiovascular han tenido altibajos y poca profesionalización en su manejo. En nuestro hospital el cumplimiento de las actividades académicas programadas llegó en 1996 a un 25% en el posgrado y a un 60% en el pregrado. Posteriormente conseguimos en 1997 un 100% en el pregrado y un 75% en el posgrado, para 1998 se llevaron a cabo el 100%, y en 1999-2000 un 90% sin que esto signifique que se garantiza la calidad, por lo que el nuevo reto es lograr un proceso participativo que utilice las nuevas tendencias educativas para lograr un mejora sustancial del proceso enseñanza-aprendizaje.
 Los recursos materiales de la docencia y los campos clínicos de aplicación son suficientes en el Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y de Tórax No.34, hay 4 aulas interactivas de gran capacidad (40 personas c/u), 5 aulas en piso para actividades de grupos pequeños (15 personas c/u), aulas en hemodinamia y anatomía patológica (25 persona c/u). Auditorio equipado con multimedios y transmisión satélite. Centro de Documentación en Salud con internet y red IMSS. Más de 200 camas sensables y otras 50 de terapia intensiva . Se cuenta con unos 170 médicos especializados, de los cuales unos 30 tienen actividad aula, y de ellos 10 tienen formación docente a través de diplomados o maestría. De los 10 sólo 3 aplican las nuevas tendencias educativas de manera sistemática. La tendencia es progresiva hacia un nuevo modelo educativo, pero se requiere de un periodo de transición en que coexistan ambas modalidades y se proyecten la nuevas tendencias a otros ámbitos como los Consejos de Especialidad.
En síntesis, no puede ser ignorada la realidad económica mundial, nacional y regional como factor determinante de la salud en general y la cardiológica en particular, ya que a pesar del incremento de la pobreza y la mala distribución de la riqueza, la principal causa de muerte arriba de los 45 años sigue siendo la enfermedad isquémica coronaria que puede enfrentarse con mayor eficacia mediante la formación profesional integral de los cardiólogos.  Tampoco podemos pasar por alto nuestras deficiencias académicas que debemos superar mediante la profesionalización de todas las actividades.

(3) Hacia una educación médica democrática, participativa, crítica y transformadora:
             La medicina que pretende enfrentar esta problemática se aprende de muchas formas. Antes de las universidades los médicos surgían de su práctica cotidiana compartida con expertos con tiempos y ritmos poco precisos (educación informal), actualmente domina la educación formal universitaria donde hay tiempos y ritmos planeados, ejecutados, evaluados y con seguimiento.
            La educación formal es la aceptada y reconocida en el supuesto de  que  es   más efectiva que la informal en el corto plazo, sin embargo, no está exenta de defectos que debemos esforzarnos en mejorar partiendo del análisis crítico de la realidad.     No existe la Escuela de Medicina ideal o el método de enseñanza-aprendizaje comprobable experimentalmente.    Los médicos nos hemos formado inicialmente como los oficios de manera informal, aunque con el advenimiento posterior de las universidades la educación se hizo formal y suponemos que da mejores resultados.
            El método tradicional, en las escuelas de cardiología conocidas, parte de una programación exclusivamente elaborada por expertos y tiene serias fallas en su ejecución en el marco de un escenario no propicio a la participación, está centrado en el profesor; el alumno no identifica problemas ni investiga, el profesor transmite sus conocimientos en función de la reparación del daño, la evaluación apela a la memoria usando la opción múltiple y no hay reflexión circunstancial.   El método emergente democrático propone el plan a los estudiantes, hay compromiso bilateral para garantizar la ejecución, se identifican problemas buscando soluciones en el marco de la investigación, el profesor es un facilitador y orientador integral con énfasis preventivo, la evaluación apela al criterio y hay una reflexión circunstancial. 
                        Nuestras escuelas de posgrado forman especialistas con deficiencias que tienen que llenar las carencias con un esfuerzo extra-residencia de largo plazo y por la vía autodidacta.
El “dejar pasar” y el “dejar hacer” predominan sobre la ejecución académica basada en objetivos y da paso a la carencia de un proceso capaz de ir más allá de los logros autodidactas.
            Tampoco tenemos sistemas de evaluación validados y confiables que nos lleven a garantizar una justa acreditación y no se lleva un seguimiento a mediano y largo plazo de nuestros egresados.
La selección de profesores es todavía arbitraria en razón de tendencias naturales sin poder definir el perfil integral del docente.
            Finalmente, los educandos no participaban en la planificación, programación y ejecución del modelo educativo, y tienen una gran dificultad en señalar algunos prototipos de educadores identificables en su escuela de medicina.
 Resulta fundamental replantear esos modelos a fin de intentar modificar la situación actual. Por ello, la propuesta teórica con muy poca aplicación metodológica que se pretende implantar en el Hospital Regional de Especialidades 34 del IMSS desde 1997 a la fecha en Monterrey N. L., tiene como antecedentes históricos al ingeniero francés Bertand Schwartz que en 1964 analiza con mineros la realidad en forma democrática y colectiva para concluir: Qué la universidad está desvinculada del área laboral, que es excluyente, que sus propuestas son ajenas a la vida, impuestas, etc. (22).
 En el campo de la medicina mexicana el Dr.Alberto Lifshitz (23) y el Dr. Leonardo Viniegra (24) (25) (26) (27) son las referencias más cercanas a la metodología en su afán infatigable de impulsar métodos participativos, críticos, reflexivos, con el propósito de acelerar la transición de paradigmas. En los últimos años investigadores mexicanos han medido el efecto de estrategias participativas en alumnos de la Escuela de Medicina de la UNAM y residentes del IMSS, demostrando su impacto positivo para desarrollar la habilidad para la lectura crítica (28)(29). También se ha demostrado que a pesar de las circunstancias desfavorables que imperan en la instituciones educativas, el profesor puede avanzar desarrollando una experiencia alternativa sustentada en la crítica (30) desarrollando instrumentos que son capaces de medir la postura, la competencia y el desempeño del médico (31) (32).
            En síntesis, como el análisis de Ponce lo sugiere (33), la educación, tal como la realiza el modelo tradicional, no debe transformar el conocimiento en un recurso más de la apología del mercado, que en la centralización y concentración del capital (globalización) nos lleve a las opciones elitistas y excluyentes generadoras de más marginamiento
En nuestra propuesta una educación participativa requiere que el profesor organice experiencias de aprendizaje propiciando un ambiente de análisis, reflexión y crítica transformadora con instrumentos acordes al propósito.


CAPÍTULO III
TEORÍA EDUCATIVA Y METODOLOGÍA
         
1.- Introducción:
 No existe la escuela ideal ni el paradigma educativo aplicable a cualquier circunstancia. Los que nos acercamos a la educación buscamos el modelo que mejor responda a nuestra intencionalidad y las necesidades del medio socioeconómico en que nos desenvolvemos.
            Partimos de la premisa de que la educación formal institucionalizada da mejores resultados en el corto plazo que la informal, por lo tanto hay que buscar una planeación, programación, ejecución o implementación, evaluación y seguimiento, acordes  con la intencionalidad basada en la demanda social contemporánea, que propicien experiencias de aprendizaje significativo de largo plazo donde el alumno construya dialécticamente su propio conocimiento y modifique realidad.
            El proceso educativo que proponemos no pretende reproducir el modelo vigente (reparador de alto costo), como busca el paradigma tradicional acrítico, sino que en  base a un análisis crítico democrático de la realidad pueda establecer planes, ejecutar programas, evaluar y dar seguimiento, centrados en los intereses de los alumnos que tienen un alto nivel de participación y  que proponen cambios y soluciones. (7) (34) (35).
            La aplicación de una teoría y una nueva metodología educativa que refleje ésta propuesta es conveniente para una mejor formación profesional con opción de progreso y cambio, es relevante por el impacto comunitario que produciría y mejora directamente la calidad de atención médica.

2.- Propósito y competencias:
El propósito es desarrollar un modelo educativo activo-participativo (DPCT) en que el papel de los profesores, las estrategias y los instrumentos de evaluación sean congruentes con la propuesta, esencia teórica y metodológica de la participación a través de la crítica. Forjando en el médico residente de cardiología una mayor competencia  profesional (clínica, paraclínica, ética, etc.)
Las competencias a lograr en  el curso son los siguientes:
1)      Reconocer cuantitativa y cualitativamente los problemas de salud-enfermedad de su comunidad. En este caso de la Seguridad Social en la Región Norte de México
2)      Otorgar una atención integral y humanista con énfasis en las formas preventivas de  los padecimientos cardiovasculares más frecuentes.
3)      Buscar selectivamente la información científica y aplicarla a la discusión y resolución de problemas cardiológicos complejos.
4)      Proponer estudios de gabinete, laboratorio, intervensionistas y quirúrgicos, útiles y eficientes para solventar la hipótesis de diagnóstico-tratamiento tomando en cuenta que el paciente es una unidad biopsicosociocultural.
5)      Proponer manejos integrales oportunos y apropiados.
6)      Sistematizar su experiencia y aportar soluciones mediante la investigación aplicable.
7)      Analizar críticamente los casos clínicos basándose en evidencias científicas que nos lleven a la discusión analítica en grupo y a las mejores conductas médicas.
8)      Trabajar en equipo de salud y en acciones educativas y de investigación.


3.- Metodología del aprendizaje:
 Es el camino que seguirá el novato para convertirse en experto competente a través de un procesamiento de la información asociada a la práctica clínica cotidiana. Es el cómo desear, encontrar selectivamente y procesar (interpretar, analizar críticamente, comprender, explicar  y  comunicar).
1.      El médico residente que llega a cardiología ha pasado por varios niveles de selección, empieza por el Examen Nacional para Aspirantes a Especialidades, posteriormente la evaluación del IMSS, y finalmente las evaluaciones de los 2 años de la Residencia de Medicina Interna que preceden a la Cardiología. El profesor recibe material humano cuyo deseo y motivación para la carrera son muy altos.
2.      El médico residente ya sabe buscar y seleccionar la información requiriendo sólo orientaciones adicionales y perfeccionamiento en las herramientas bibliográficas específicas de la subespecialidad.
3.      El residente partirá de la realidad concreta de la práctica reflexiva hospitalaria apoyada por la re-elaboración de la información como directriz de la construcción del conocimiento para su aplicación cambiante de esa realidad.
El alumno de la especialidad no lee todo lo que se presenta, selecciona de manera crítica  en los límites de sus condiciones histórico-sociales, aprovecha lo pertinente a su esquema cognitivo previo; automatiza los procesos de codificación, percepción, sintaxis y semántica; deduce significados, critica y desarrolla nuevos puntos de vista.  Re-elaborar la información significará evaluar el escrito, interactuar, dialogar con el autor, identificar la coherencia y solidez de las propuestas, relacionar lo escrito con la realidad concreta, valorar la aportación a la propia educación, cuestionar de manera fundamentada el valor de lo escrito y sellar el carácter participativo del aprendizaje que lleve a defender posturas y confrontar ideas.
El médico residente desarrollará la habilidad de leer críticamente informes de casos clínicos y de los artículos médicos que sirven de referencia en la práctica clínica habitual, para la resolución de problemas clínicos complejos. ( ver documentos anexos ).
      
Las actividades académicas teóricas y teórico-prácticas, intra y extraaula, se realizan de acuerdo a la siguiente metodología:
I)                   Encuadre general del curso:
a.- Antropogénico: Busca establecer el origen de la especie humana desde el punto de vista de la ciencia y la religión. Análisis y discusión grupal de 3 interrogantes: a) ¿Qué somos? b) ¿De donde venimos? c) ¿A donde vamos?.
b) Sociogénico: Busca establecer el origen y desarrollo de la sociedad. Análisis y discusión grupal de 3 interrogantes: a) ¿Qué somos? b) ¿De donde venimos? c) ¿A donde vamos?.
c) Análisis y discusión del proceso salud-enfermedad general (mundial, nacional, regional y local) y en particular en la esfera  cardiovascular. Es fundamental identificar la prevalencia e incidencia de las enfermedades cardiovasculares en la región norte de México. Lo cuál permite una ubicación exacta en el panorama epidemiológico del país, su ubicación en el contexto mundial y la priorización de problemas en el mapa nosológico.
 Revisar la literatura nacional e internacional respecto a los problemas de salud identificados buscando evidencias (medicina basada en evidencias), siguiendo la secuencia calendarizada en unidades didácticas congruentes con la actividad práctica programada. Para este efecto se cuenta con un Centro de Documentación en Salud en el hospital con recursos de libros, revistas, internet y base de datos especializada en medicina. Aquí se desarrolla la habilidad de la investigación bibliográfica y la capacidad de selección crítica de lo sustentado y trascendente.
d) Análisis y crítica del programa de especialización en cardiología propuesto por la docencia, estableciéndose todas las modificaciones pertinentes en base a la congruencia con la demanda social y la expectativa de los alumnos. En este punto se practica el espíritu democrático, entendiendo la democracia como, de, con y para el grupo. Decisiones por convencimiento científico en función del interés del educando

Al final de la discusión se define la misión y visión de la residencia de especialización en cardiología en base análisis de los procesos educativos previos (básica, intermedia y profesional), partiendo de una concepción del universo, la biología y la sociedad.  Por única vez al inicio del curso.
En el encuadre se busca la secuencia histórico-científica y cultural de la humanidad para llegar a situarnos en el hoy (Vygotsky) (9). Se define al hombre como ser biopsicosocial, se analiza el orígen de la vida y de la especie humana, y se culmina en el contexto socio-económico actual.
En la concepción Vygoskyana que constituye el sustento principal de nuestra propuesta, el mundo objetivo es el punto de partida y lo abordamos a través de la actividad, que como producto de ésta se estructura el conocimiento y el desarrollo psíquico, no como un reflejo mecánico sino creativo. Los fenómenos psíquicos se desarrollan históricamente, primero en un plano social interpsicológico y luego en el personal intrapsicológico. La actividad y la práctica nos llevan al conocimiento teórico, siendo la teoría sin práctica estéril y la práctica sin teoría ciega.
El aprendizaje se concibe como una actividad social, de producción y reproducción del conocimiento, el proceso educativo debe asegurar las condiciones del desarrollo psicológico con una clara concepción de ideas y valores, con un carácter científico y con maestros facilitadores.
Se busca identificar el problema como inicio del proceso de aprendizaje. ( Piaget) (4). Hay que partir de la problemática real que motiva la búsqueda de soluciones que restablezcan el equilibrio. En que los procesos educativos deben contribuir a la construcción de estructuras mentales descubiertas por el sujeto sin estereotipos y en situaciones estimulantes. En la práctica clínica la identificación oportuna del problema clínico del paciente tiene fundamental importancia para su resolución considerándolo una unidad biopsicosociocultural (resolución de problemas clínicos problematizados).
            II)        Implementación o desarrollo:   Una vez establecido el encuadre de todo el curso de especialización (por única vez al inicio del curso), se procede a desarrollar el diseño instruccional de aula y extra-aula. Proponemos un aprendizaje experiencial que enfrenta al alumno a fenómenos de la vida real, para aplicar y transferir significativamente el conocimiento, desarrollando habilidades y construyendo un sentido de competencia profesional, impactando en la sociedad a la que sirven (IMSS) con reflexión en los valores y la ética.
1) Las actividades de aula son seminarios de discusión de casos reales problematizados, para lo que el residente recibe el resumen del mismo con una guía para su análisis (ver anexos) y trabaja con ella fuera del aula. Dada la intensa actividad hospitalaria no es posible realizar la discusión del caso en un solo día, por lo que se realiza de manera longitudinal una hora 3 días de la semana (lunes, miércoles y viernes) que completa las 3 horas requeridas por cada caso. Éste aprendizaje situado tiene a los casos seleccionados por el maestro como herramienta instruccional  de primer orden, donde las preguntas y orientaciones de la guía de análisis y discusión evitan la dispersión.
 2) Las actividades prácticas extra-aula son de mayor amplitud, realmente continuas, incluye visita, consulta, presentación y discusión de casos por servicios, participación en los estudios de laboratorio y gabinete, etc. Mientras subsista la necesidad parcial de cobertura asistencial por los residentes no es posible mantener el paralelismo teoría práctica en todos los residentes, algunos estarán rotando en actividades no tan directamente relacionadas con los módulos seminarios de discusión.
3) Evaluación en aula por competencia profesional con énfasis en la clínica dirigida a la identificación y solución óptima de problemas secuenciales por unidades (formativa). La evaluación en aula se hace con instrumentos de competencia clínica validados congruentes con el modelo instruccional de casos clínicos utilizados en el aprendizaje. No excluye una final (sumativa).  En la actividad práctica el residente es evaluado mediante listas de cotejo y de escala.
            Busca diluir el efecto subjetivo adverso de las evaluaciones, y al fragmentarlas facilita un proceso que encuentra más rechazo y dificultad cuando abarca más contenidos. No se contrapone a la globalización final sumativa.
La discusión analítica dirigida se lleva por unidades didácticas calendarizadas y  congruentes con la actividad práctica. Análisis, síntesis, confrontación con la realidad en medio de un proceso reflexivo. Aquí se busca desarrollar el pensamiento crítico sustentado y la capacidad de argumentación y debate grupal.
El constructivismo dialéctico sustentado en la base teórica que utiliza Vygosky (9) se basa en que, identificado el problema se discute en grupo, se van definiendo posiciones y finalmente se acepta por convencimiento científico la mejor solución. (Bruner J) (36). Análisis, síntesis, evaluación, confrontación con la realidad en medio de un proceso reflexivo.
4) Verificación del cumplimiento de los propósitos y retroalimentación.
            Al término de cada unidad se verifica el cumplimiento de los propósitos con los residentes, ellos a su vez ofrecerán su crítica y proposiciones para la mejora del proceso. Independientemente de la evaluación escrita de la unidad y el profesor de parte de los alumnos.
5) Evaluación de habilidades correspondientes vía lista de cotejo al final de la rotación. (Con un máximo ponderal de 30% de la calificación global sumativa).
Ésta evaluación va precedida de un proceso donde hay aprendizaje social  modelando  la conducta y habilidad del tutor. El alumno se motiva y recibe  la recompensa de la satisfacción del profesor y el paciente. (Bandura) (37). Se busca, a diferencia de la concepción de Gagné R. (38). que el estudiante haga, sin reforzar la memoria, transferencias automáticas en un proceso complejo.
6) Evaluación afectiva y de razonamiento moral durante la rotación. Toda conducta observada debe analizarse en función de un razonamiento causal. Aquí se pretende desarrollar la formación integral que analiza conductas, aspectos éticos, razonamiento moral, etc.
7) Evaluación de la unidad didáctica, módulo y curso, así como de los profesores mediante cuestionario estructurado a los alumnos.
8) Seguimiento de los alumnos a corto, mediano y largo plazo mediante comunicación vía registro.
            En síntesis, el DPCT es un método que parte del análisis crítico y democrático de la realidad, centrado en los intereses del alumno que deben ser congruentes con esa realidad, buscando la creatividad y el mejor aporte de cada componente del proceso, y con la finalidad de identificar con precisión los problemas para transformar positivamente la realidad en beneficio global.



EJEMPLO  DE  ESTRATEGIA  DE  APRENDIZAJE  PARTICIPATIVO

El médico residente recibe resúmenes de casos clínicos para su análisis, estudio con apoyo bibliográfico, reflexión y resolución. Posteriormente se pasa al seminario de discusión y análisis grupal.

CASO :   (1)
Femenina viuda dedicada al hogar de 66 años, con padres fallecidos por infarto del miocardio y 2 hermanos diabéticos, residente en Monterrey.
Hace 3 años inicia con dolor toráxico intenso retroesternal opresivo que se irradia al brazo izquierdo, desencadenado por esfuerzo importante, se acompaña de diaforesis y cede a nitratos sublinguales. Fue estudiada en su Hospital General de Zona con prueba de esfuerzo en la cuál se presentó el dolor y se reportó como positiva. Un mes después presentó el mismo dolor en reposo a pesar de tratamiento médico no especificado, con recaídas durante 3 días que originó la realización de cateterismo cardíaco en esa ocasión. Salió con indicación de tratamiento médico no especificado, permaneciendo asintomática hasta hace 2 semanas que presenta disnea de reposo y ortopnea, acude a su Hospital de Zona donde le detectan estertores subcrepitantes en ambas subescapulares, pulsos disrítmicos con frecuencia 150 min. El ECG mostró FA rápida con frecuencia ventricular media de 150 min. Se procedió a digitalización rápida IV con digoxina logrando remisión en 24 hrs. Sale de alta con tratamiento médico de digoxina tab 0.25 mg 1x1, furosemida tab 40 mg 1x1 y captopril tab 25 mgs 1x2.
Una semana después presenta dolor en reposo incluso nocturno, cede parcialmente a nitratos sublinguales, pero persiste con frecuencia diaria por lo que se envía a este hospital.
A su ingreso se encuentra somnolienta, en mal estado general, pálida, pulsos débiles, ingurgitación yugular II, ruidos hipofonéticos 60 min, estertores subcrepitantes subescapulares con predominio izquierdo, TA 80/40, FC 60 min, FR 26, Temp. 36º.
El ECG muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular 75 min, hemibloqueo anterior vs zona eléctricamente inactiva inferior, lesión subpicárdica de 3 mm de V1 a V3, e isquemia subepicárdica lateral.
Se inicia dopamina 10 gamas y dobutamina 3 gamas, intubación endotraqueal con Ph 7.27, PCO2 22, PO2 28, HCO3 10.5 Sat O2 46, y se traslada al servicio de hemodinamia.  Se realiza angioplastía y colocación de prótesis endovasculares, al insuflar la circunfleja se acentúa la hipotensión, se bradicardiza , y hay que instalarle balón de contrapulso.  Continúa con deterioro hemodinámico y 5 horas después  en la Unidad Coronaria fallece por  disociación electro-mecánica.
La glicemia inicial fue 318 y la final 293, la CK más alta  20. Postintubación Ph 7.38, PCO2 21, PO2 189,HCO3 7.1,Sat O2 99.3%.


GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
1.- El cuadro clínico es compatible con:
( V ) Síndrome isquémico coronario agudo de bajo riesgo. Si considera de bajo riesgo cometerá un error de estratificación que llevará una conducta conservadora que podría dejarla al margen de posibilidades de evolución exitosa. Comisión iatrogénica.
( F ) Insuficiencia cardiaca . Si afirma que no hay cuadro de insuficiencia cardiaca global el tratamiento inotrópico no se justificaría y su omisión precipitaría la muerte. Omisión iatrogénica. Aquí el médico reflexiona sobre la conducta del colega y critica constructivamente.
2.- Son factores de riesgo para el caso:
( V  ) La falta de respuesta al tratamiento. Implica que identifica el problema y considera el tratamiento adecuado, sin embargo, la falta de repuesta implica ausencia de sustrato anatomofuncional que hace sombrío el pronóstico.
3.- Son medidas apropiadas en éste caso:
( F  ) Su envío a tercer nivel. Cometería una omisión iatrogénica que empeora el pronóstico ya que se trata de una patología complicada que requiere apoyo de tercer nivel. Aquí el médico reflexiona sobre la función y alcances de los niveles de atención y su capacidad resolutiva  de acuerdo al caso.
4.- Son estudios de reconocida utilidad en éste caso:
(  V  ) ECG con derivaciones derechas. Conoce la utilidad del ECG para el diagnóstico del padecimiento y de la complicación del ritmo.
5.- Se consideran datos de gravedad:
( F  ) TA. Desconocer el valor de la TA para valorar la función ventricular, puede generar omisión iatrogénica del apoyo ventricular.
6.-Son conductas apropiadas omitidas para el caso:
( F  )  Dar información optimista y despreocupada a los familiares. El caso es grave, sería información falsa.
( V  )  Realizar la autopsia sin autorización familiar. Comisión iatrogénica no ética y penalizada por el entorno social.
En ambos casos se considera al paciente como una unidad biopsicosociocultural.



IV.- CONCLUSIONES:

1.- La búsqueda de una teoría y metodología democrática, participativa, crítica y transformadora es una demanda de la sociedad contemporánea principalmente en México.

2.- La educación médica requiere desarrollar una relación docente – alumno menos rígida y formalista  para enriquecer las relaciones interpersonales del equipo de salud.

3.- La aplicación de la teoría y el método requieren en el futuro investigación educativa que demuestre el impacto comparado con la forma tradicional.

4.- No hay paradigmas incuestionables ni aplicables en cualquier situación, por lo que debe verse el modelo con sentido crítico, flexible y dialéctico.



CAPÍTULO IV.
PROGRAMA POR COMPETENCIAS PROFESIONALES DE LA ESPECIALIDAD DE CARDIOLOGÍA - HRE 34 IMSS.

(1) Introducción:
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad general en México y gran parte del mundo por encima de los 45 años, en consecuencia se requiere de personal altamente capacitado en su prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de los padecimientos.
            Según la SSA en 1997 las enfermedades del corazón ocupaban el primer lugar como causa de defunción con 68.040 casos que representa una tasa de 71.8 por cien mil habitantes, sin tomar en cuenta que la diabetes que ocupa en 3° lugar con 36.027 casos, es a su vez causa de infarto del miocardio en un 50% de los enfermos del padecimiento.
            Es decir que un poco más de la mitad de los diabéticos fallecen por causas cardíacas sin que se considere muchas veces dentro de la estadística de enfermedades del corazón.
            Según el INEGI en 1998 se produjeron en México 440.437 defunciones de las cuales  334.407 corresponden a adultos, siendo las enfermedades del corazón las que ocupan el primer lugar con 68.040 casos. Las defunciones en N.L. fueron 15.603 correspondiendo a enfermedades del corazón el primer lugar regional. Sólo en Chiapas, Aguas Calientes, Guerrero y Quintana Roo hay más defunciones por otras casuas no cardíacas, pero con cifras muy próximas a las cardiopatías.
            Por otra parte el Estado de Nuevo León es uno de los que tiene una de las expectativas de vida más alta de la República con 74 años, lo cual incrementa la posibilidad de enfermedades crónicas degenerativas cardiovasculares.
            Para 1990 N.L, según el Boletín de Información Estadística del Sistema Nacional de Salud, contaba con 3.086.466 habitantes para un total de 3.663 médicos que representa 1.2 médicos por mil habitantes. Para el 2000 los resultados preliminares del INEGI arrojan una población total  de N.L. de 3.826.240. Sin embargo, hay otros Estados de la República como Oaxaca donde para una población muy similar (3.021.514) hay solo 1.898 médicos lo que da 0.6 médicos por mil habitantes. Y mientras en N.L. el 90% de la población está cubierta por la Seguridad Social, en Oaxaca solo un 20% tiene esa cobertura.  
            La región norte del país representa el 40.7 %  del territorio y hay una población de 16.190.150 habitantes de los cuales 10.250.859 son amparados por el IMSS.
            Congruente con las necesidades de salud el IMSS inició en Monterrey la especialización de cardiología en 1980 con un programa académico de nivel central que se tenía como referencia hasta 1999. Dicho programa estaba elaborado por objetivos y con cartas descriptivas detalladas de cada unidad didáctica, las clases eran predominantemente magistrales y las evaluaciones memorísticas por opción múltiple sin aterrizaje en la práctica clínica. En nuestro hospital el cumplimiento de las actividades académicas tradicionales programadas llegó en 1996 a un 25% en el posgrado y a un 60% en el pregrado. Posteriormente conseguimos en 1997 un 100% en el pregrado y un 75% en el posgrado, para 1998 se llevaron a cabo el 100%, y en 1999 un 90% sin que esto signifique que se garantiza la calidad, el nuevo reto es lograr un proceso participativo que utilice las nuevas tendencias educativas para lograr un mejora sustancial del proceso enseñanza-aprendizaje.
            La Jefatura de Educación Médica e Investigación del HRE 34 desde su inicio en 1995 no ha contado con una plantilla completa y suficiente de acuerdo a los requerimientos, sin embargo, se vienen realizando las actividades correspondientes en diversas etapas de mejora continua. En principio se establecieron los programas operativos para cardiología 1997 y 1998 procurando en primer lugar actualizar la planificación académica que estaba referida a 1991, y en segundo lugar cumplir con la ejecución de los programas.
                        Durante  1998  y   99  se  ha  conseguido   contar  con  una  planificación  actualizada  en todas la especialidades (cardiomédica, cirugía cardiotoráxica, angiología y neumología), alcanzando un cumplimiento de programas de 100% para cardiomédica, angiología y  cirugía cardiotoráxica (la misma que estaba en 1998 muy rezagada con respecto a las 2 primeras), y 50% para neumología.  En ésta última especialidad en 1999 se renovó el cuerpo docente y se capacitó al maestro titular para lograr corregir esta situación. El propósito para el año 2000 es consolidar el cumplimiento de programa con calidad aplicando instrumentos evaluatorios de esa calidad en procesos y resultados.
                        Se mantiene el cumplimiento invariable de las sesiones generales con un mínimo de 52 anuales distribuidas en todos los servicios, incluyendo 12 sesiones educativas o culturales con la participación de reconocidos grupos artísticos y culturales.  Así mismo se realizaron un promedio anual  de 8604 sesiones departamentales, 492 interdepartamentales, 288 médicoquirúrgicas y 840 bibliográficas. En el 2000 nos proponemos realizar 9600 sesiones departamentales y 960 bibliográficas.
            Por otra parte el hospital ha sido sede de eventos importantes como el Seminario Internacional de CardioNeumoPediatría, la II Reunión Regional de Investigación, la Reunión Regional de Cardiología, el II Congreso Internacional de Intervencionismo Cardiovascular y otros.  En 1999 se desarrolla el I Diplomado de Investigación Médica en el hospital con recursos materiales y humanos propios, se capacitaron 2 profesores más en el CRFP para contar ya con 8 profesores egresados.
                        A finales de 1997 y comienzo del 2001 tuvimos supervisión operativa delegacional en la que se señalaron varias inconsistencias que se pretenden superar.
            En la educación médica de posgrado en cardiología se ha planeado de manera tradicional estableciendo una lista de contenidos teóricos calendarizados donde el profesor imparte la clase y los alumnos aclaran dudas. En la parte práctica se establece un calendario de rotaciones para que el alumno permanezca en los diferentes servicios aprendiendo con la actividad cotidiana.
El proceso es de educación tradicional predominantemente pasiva, y nosotros proponemos un modelo emergente participativo y transformador. (2) (6) (9) (16) (24) (27).
(2) Diagnóstico de salud regional
            El diagnóstico fue actualizado en 1999, en base a la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10), y se corrigieron las repeticiones existentes en los anteriores. La principal patología que maneja nuestro hospital es la cardiopatía isquémica por ateroesclerosis coronaria.
Las 10 primeras causas de demanda de consulta externa en 1999 son:      
1) I 25.Enfermedad isquémica crónica del corazón 7.327 casos = 18.43%.
2) Z 95. Implantes e injertos cardiovasculares (marcapasos, puentes., prótesis, angioplastías,etc) 2.744 casos = 6.90%.
3) Q 21. Malformaciones congénitas de los tabiques cardíacos 2.356  = 5.93%.
4) I 44.Disrítmias (BAV y BRI) 2.058 casos = 5.18%.
5) I 10.Hipertensión arterial sistémica esencial 876 casos = 2.20%.
6) I 70.Ateroesclerosis 843 casos = 2.12%.
7) Q 25.Malformaciones congénitas de las grandes arterias (PCA,Co.Ao y otros) 832 casos =   2.09%.
8) I 34.Trastornos no reumáticos de la válvula mitral 818 casos = 2.06%.
9) I 65.Oclusión y estenosis de las arterias pre-cerebrales sin ocasionar infarto cerebral  649 casos = 1.63%.
10) I 20. Angina de pecho 638 casos = 1.60%.

Las 10 principales causas de egresos hospitalarios en 1999:
1) I 25. Enfermedad isquémica crónica del corazón 1.599 casos = 20.09%.
2) Q 21. Malformaciones congénitas de los tabiques cardíacos 587 casos = 7.38%.
3) I 70. Ateroesclerosis 395 casos = 4.96%.
4) I 21.Infarto agudo del miocardio 339 casos = 4.26%.
5) Q 25. Malformaciones congénitas de las grandes arterias  328 casos = 4.12%.
6) Z 95. Implantes e injertos cardiovasculares 313 casos = 3.93 %.
7) C 34. Tumor maligno de bronquios y pulmón 224 casos = 2.81%.
8) Disrítmias (BAV y BRI) 191 casos = 2.40%.
9) R 57. Choque no clasificado 187 casos = 2.35%.
10) I 05. Enfermedades reumáticas de la válvula mitral 183 casos = 2.30% .

(3) Diagnóstico situacional: 1999.
            La Jefatura de Educación Médica e Investigación no cuenta con plantilla activada completa, por lo que está cubierta por un Jefe de Departamento y un médico de base comisionado. Tiene pendiente de activación la plantilla de un técnico audiovisual.  La plantilla incompleta impide por ejemplo desarrollar apoyos didácticos como la videoteca, banco de presentaciones, soporte técnico a eventos académicos y otros.
            La Jefatura cuenta con auditorio, aulas, equipo de cómputo y didáctico suficiente para las necesidades actuales, teniendo carencias en cuanto a consumibles como gises, borradores, acetatos, material fotográfico,etc.
            La Jefatura cuenta ya con un asistente titular lo cuál ha significado un gran aporte a su funcionamiento. El Centro de Documentación en Salud carece del acervo suficiente tanto en libros como revistas, pero se ha compensado con las bases de datos electrónicas, Medline e Internet.
Los recursos materiales de la docencia y los campos clínicos de aplicación son suficientes en el Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y de Tórax No.34, hay 4 aulas interactivas de gran capacidad (40 personas c/u), 5 aulas  en piso para actividades de grupos pequeños (15 personas c/u), aulas en hemodinamia y anatomía patológica (25 persona c/u). Auditorio equipado con multimedios y transmisión satélite. Centro de Documentación en Salud con internet y red IMSS. Más de 200 camas sensables y otras 50 de terapia intensiva . Se cuenta con unos 150 médicos especializados, de los cuales unos 25 tienen actividad aula, y de ellos solo 7 tienen formación docente a través de diplomados o maestría. De los 7 sólo 3 aplican las nuevas tendencias educativas de manera sistemática. La tendencia es progresiva hacia un nuevo modelo educativo, pero se requiere de un periodo de transición en que coexistan ambas modalidades y se proyecten la nuevas tendencias a otros ámbitos como los Consejos de Especialidad.
            Se considera en la actualidad que la planificación y la programación educativa del pre y post-grado es cuantitativa y cualitativamente satisfactoria, nos encontramos en un proceso de mejora cualitativa de la ejecución, evaluación, control  y seguimiento. La mejora cualitativa depende mucho de la asistencia de los profesores a las reuniones mensuales, aspecto que es deficiente y requiere reforzar la sensibilización de los docentes.
            En cuanto a la capacitación del personal, con un universo de 1.082,  se procura estar acorde a las necesidades y posibilidades, y se ha realizado el primer módulo del Curso de Formación de Profesores local. Sin embargo, la experiencia demostró que es difícil la realización de formación de profesores en forma longitudinal, ya que hay constantes inasistencias por carga laboral e incumplimiento en las tareas, de manera que por el momento se seguirá con el envío restringido al Centro de Formación de Profesores.
                        Se está realizando investigación educativa en cardiomédica respecto al desempeño de los residentes y profesores, así como la elaboración de marcos teóricos propios.      Un área de oportunidad es la calidad del expediente clínico que permita mejorar la información del SIMO (Sistema de Información Médica Operativa), para lo que se evaluaron 120 expedientes en 1999 con una calificación global de 7.5, y cuyas inconsistencias se han dado a conocer a los respectivos jefes de servicio para la mejora.


(4) Razones de la propuesta
            En primer lugar, satisfacer la necesidad nacional de contar con especialistas idóneos a corto plazo en cardiología a fin de enfrentar la principal causa de muerte en mayores de 45 años.
            En segundo lugar, contar con médicos capacitados en los avances tecnológicos actuales aplicados al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
            En tercer lugar contar con cardiólogos competentes profesionalmente para resolver con eficiencia los problemas cardiológico.

(5) Análisis de la oferta educativa en carreras  iguales
            Solo hay 5 grandes centros cardiológicos en el país en condiciones materiales de formar especialistas egresando un promedio de 25 al año. Estos Centros son el Instituto Nacional de Cardiología y 4 centros IMSS: Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, Centro Médico “La Raza”, Centro Médico del Noreste y Centro Médico de Occidente. Otros centros probablemente no reúnan las características de los mencionados.

(6) Análisis del mercado de trabajo
            La oferta está restringida a los egresados en Monterrey  del post-grado de la UANL y del Hospital Regional de Especialidades (HRE) N° 34 del IMSS, no existiendo otras instituciones en el norte del país con capacidad para la formación de cardiólogos.
Todavía no se ha encontrado la respuesta de ¿cuántos médicos formar? y necesitamos más investigación educativa y planeación a fin de racionalizar la producción de profesionales médicos.
            Según la Sociedad Mexicana de Cardiología en 1996 hay 642 cardiólogos registrados en todo el país, sin embargo, por lo menos un número similar no se encuentra afiliado por diversas razones. El registro a 1999 del Consejo Mexicano de Cardiología muestra 1368 cardiólogos en todo país, lo que representa un cardiólogo por cada 68.713 habitantes para la población actual de 97 millones (INEGI 2000). Estos son producto de 78 escuelas de medicina en el país, cifra que aun está por debajo de la recomendación de la OMS de tener una escuela para 1.5 millones de habitantes.
            En 1990 en México hay un médico por cada 673 habitantes para un recomendable de uno por 400, con extremos de uno por 1.642 en Chiapas y uno por 292 en el D.F. Un 19.4% de los 157.407 médicos no ejercen la profesión y un 13% son subutilizados. Datos más recientes de la SSA (2000) señalan 1 médico para 538 habitantes, para un total de 180.000 médicos en  el país de los que 17.000, casi un 10% (9.16%), no tienen empleo o no ejercen, la mayoría amas de casa
Es claro que persiste aun la desigualdad entre la producción y la distribución de los profesionales de la medicina, así como en las oportunidades de una adecuada capacitación de post-grado.
            Según información del INEGI de 1994 en México hay 114.329 médicos trabajando en el sector público y 19.864 en el privado, y en Nuevo León hay 5.199 y 333 respectivamente.
No hay una definición del INEGI respecto al número de cardiólogos, y debemos considerar que vienen incluidos en el rubro de otras especialidades donde se registran 25.493 para todo el país y 1.124 para Nuevo León. Para 1998 el INEGI reporta 132.831médicos y 5.907 en N.L. de los que son especialistas 2.023.
            Más allá de la cifras es claro que la demanda de consulta cardiológica supera la oferta, ya que en todas las instituciones, al menos en el segundo nivel, hay que esperar varios días antes de ser visto por el cardiólogo. La cultural médica en el país sobrevalora la actividad del especialista y menosprecia la del médico general.
            La desocupación en México fue el 97 de 3.7% y los médicos, otra vez, no son la excepción , sin embargo, consideramos que no hay cardiólogos de carrera desocupados abiertamente y hay una necesidad creciente de especialistas en esta rama, ya que anualmente mueren del corazón unos 60.773 casos que representan el 17.4% de los adultos fallecidos. La oferta está restringida en Nuevo León a 2 centros que forman unos 6 cardiólogos para 2.966 muertes que representan el 20.5% de los fallecimientos en adultos (INEGI 1994). Hay a 1996  642 cardiólogos registrados en la Sociedad Mexicana de Cardiología en todo el país, pero, es obvio que hay al menos una centena sin registro oficial, de todas maneras si llegaran a 1000 la cifra aproximada sería un cardiólogo por cada 90.000 habitantes. El registro a 1999 del Consejo Mexicano de Cardiología muestra 1368 cardiólogos en todo país, lo que representa un cardiólogo por cada 68.713 habitantes.
(7) Campos de empleo actual
Solo en la región el IMSS dispone de 49 hospitales de 2° nivel y 7 de 3° nivel que requieren de especialistas en cardiología.
a) Número de carreras iguales o semejantes: Medicina Interna y Pediatría.
b) Campos de empleo actual: Todas las instituciones del Sector Salud y Privadas.
c) Demanda cualitativa de egresados de la institución: Determinada por el avance tecnológico.
d) Tiempo estimado de saturación de la demanda actual: No determinado.

            Según la Encuesta Nacional de Salud de 1994 (SSA) 1/3 de la población se atiende en la medicina privada en los 2.723 centros con 33.937 camas hospitalarias. Lo que significa que el sector público de la medicina sigue siendo el principal empleador.

(8). Análisis estratégico : FODAS. HRE 34
A)    Fortalezas:
Transición epidemiológica y demográfica
1.- Campos clínicos amplios y diversos
2.- Atención altamente especializada
3.- Conocimiento de la pirámide poblacional y programas acordes
4.- Conocimiento epidemiológico

Economía
5.-Presupuesto asistencial
6.-Presupuesto educacional

Tecnología
7.- Suficiente en la mayoría de los casos y con abastecimiento periódico
8.-Acceso a internet, Medline, y otras bases de datos

Variable institucional
9.- Población de concentración zona norte
10.- Trabajo en equipo multidisciplinario
11.- Plan integral de calidad
12.- Personal asistencial y docente calificados
13.- Programas de atención médica
14.- Programas de mejora contínua
15.- Áreas físicas y servicios suficientes
16.- Sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes
17.- Escenarios adecuados para la formación de personal

Variable político-Social
18.- Amplia experiencia institucional en la formación de especialistas
19- Filosofía humanista
20.- Políticas y Lineamientos Institucionales específicos para la formación de recursos en salud
21.- 50 a 70% de la población amparada por la seguridad social

Variable Educativa
22.- Centro Regional de Formación de Profesores
23.-Disposición para la función docente
24.- Fondo de Fomento a la Educación (FOFOE)
25.- Experiencia en elaboración de programas académicos
26.- Personal capacitado en cada área clínica
27.- Destrezas psicomotoras
28.- Producción adecuada de trabajos de investigación (30 anuales incluyendo educación)



B)    Oportunidades:
Transición epidemiológica demográfica
29.- Tendencia nacional al manejo ambulatorio del paciente crónico
30.- Ejercicio institucional
31.- Población de diversos grupos etareos
32.- Panorama epidemiológico diverso

Globalización
33.- Comunicación  e informática universal
34.- Cultura de calidad
35.- Convenios interinstitucionales nacionales e internacionales


Economía
36.- Uniformidad socioeconómica
37.- Mayor número de unidades de atención médica

Tecnología
38.- Acceso a sistemas de informática
39.- Satélite y alta tecnología

Variable Político-Social
40.- Regulación social de la práctica médica
41.- Mayor participación del paciente y familia en el proceso salud-enfermedad
42.- Agrupaciones ciudadanas

Variable educativa
43.- Integración a Colegios y Sociedades Médicas
44.- Nuevas tendencias educativas


C)    Debilidades:
Transición epidemiológica y demográfica
45.- Práctica sin impacto comunitario cualificado
46.- Desbalance de recursos por niveles
47.- Falta estructura para la investigación epidemiológica y demográfica de calidad

Economía
48.- Recursos insuficientes
49.- Becas bajas
50.- Insumos incompletos (uniformes)
51.- Uso irracional de los recursos

Tecnología
52.- En ciertos casos retraso
53.- Acceso limitado a la tecnología
54.- Falta de presupuesto para cierto equipo de apoyo(maniquíes, simuladores, etc)
55.- Insuficiencia en la fuentes automatizadas de información

Variable institucional
56.-  Práctica médica rutinaria e irreflexiva
57.-  Burocratización de la atención médica
58.-  Práctica médica alejada de la ética y el humanismo
59.- Detrimento de la relación médico-paciente-familia
60.- Sobrecarga asistencial
61.- Dependencia tecnológica
62.- Medicina defensiva
63.- Poca investigación de calidad
64.- Atención no centrada en el usuario
65.- Profesores pasivos y resistentes al cambio


Variable PolíticoSocial
66.-  Heterogeneidad en la formación de pregrado
67.-  Selección cognoscitiva de alumnos
68.-  Falta de uniformidad en los criterios de formación del personal de salud

Variable educativa
69.-  Resistencia al cambio
70.- Fragmentación de la eduación
71.- Comunicación precaria entre niveles
72.-  Insuficiente reconocimiento de los docentes
73.- Sobrecarga asistencial en menoscabo de la educación
74.-  Baja producción en trabajos de investigación educativa
75.-  Profesores y alumnos pasivos y resistentes al cambio


D)    Amenazas:
Transición epidemiológica demográfica
76.- Retraso en la actualización en enfermedades emergentes
77.- Transición epidemiológica no asimilada

Globalización
78.- Rechazo de la cultura de calidad
79.- Competitividad con empresas nacionales y transnacionales
80.-   Dificultades legales y administrativas para firma de convenios académicos

Economía
81.-  Altos costos
82.-  Seguros de gastos médicos
83.-  Incremento del desempleo y subempleo
84-   Disminución del poder adquisitivo
85.-  Práctica mercantilista

Tecnología
86.- Práctica dependiente de tecnología

Variable  Político-Social
87.- Desconocimiento de la legislación de salud
88.- Práctica profesional defensiva
89.- Incremento de las demandas médicolegales por mala práctica
90.- Descrédito de la práctica profesional
91.- Utilización inadecuada de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
92.- Mínima intervención de los médicos en la legislación de la medicina

Variable educativa
93.-  Educación tradicional persistente
94-- Alto costo de la educación
95.-  Desfasamiento entre programas de escuelas de medicina e IMSS


Cruces:
FO:  1-35-37-41-44. 2-29-30-34-35-37-38-39-41-43. 3-29-31-33-38. 4-29-31-31-33-38. 5-34-36-38-39. 6-34-36-38-39-44. 7-34-39. 8-34. 9-29-32-37-40. 10- 30-34-44. 11-29-34-43. 12-29-34-38-39. 13-29-30-31-32-34-41-44. 14-29-30-31-32-34-41-44. 15 –30-34. 16 30-34. 17 30-34-38. 18 30-34-35-37-38-39-42-44. 19-30-34-35-37-42-44. 20 –30-33-35-43. 21 –30-33. 22 al 28 –30-31-32-35-38-39-40-41-42
DO: 45 –29-31-32-33-34-38-39-43. 46 40-42-44. 47 –33-34-44. 48 a 51 30-31-32-33-34-35-36-37-38-39. 56 a 65 30-31-32-33-34-35-37-38-39-40-41-42-43-44.
FA:  1 a 4 –76-77-78-85. 5 y 6 –81 a 85. 7 y 8 86. 9 a 17 87 a 92. 18 a 21 87 a 92. 22 a 28 93 a 95.
DA  45 a 47 –76-77. 48 a 51 –81 a 85. 52 a 55 –86. 66 a 68 –87 a 92. 69 a 75 93 a 95.
FD   1 a 4 –45 a 47. 5 y 6 –48 a 51. 7 y 8 –52 a 55. 9 a 17 56 a 65. 18 a 21 66 a 68. 22 a 28 –69 a 75.



(9) - Misión:  Implantar una teoría y metodología  educativa  para formar especialistas en cardiología competentes profesionalmente, acordes con la demanda social contemporánea, con una formación integral ética y humana, a fin de prevenir o modificar las enfermedades cardiovasculares que afectan seriamente a la mayoría de población mayor de 45 años, y de modificar positivamente el panorama epidemiológico para bienestar de la población.

(10).- Visión: Alcanzar el liderazgo nacional en la formación cardiológica para coadyuvar las transformaciones en el campo educativo y el cambio socioeconómico requerido.

(11).- Perfil profesional
a) Perfil de ingreso:
1.      Título de Médico-Cirujano.
2.   Haber aprobado el examen nacional de aspirantes a residencias médicas en todas sus modalidades.
3.      Haber realizado al menos dos años de un curso formal de post-grado en Medicina Interna.
4.      Presentar la solicitud de estudios de post-grado en el IMSS acompañada de la documentación correspondiente.
5.      Dedicación exclusiva a las actividades del curso.
6.      Tener capacidad para traducir el inglés técnico-médico.
7.    Una vez seleccionados, cumplir con los trámites necesarios para su inscripción en la Universidad elegida para la acreditación universitaria de sus estudios de especialización.

b) Perfil de egreso. profesional.
            Al finalizar el curso, el especialista en cardiología deberá acreditar el proceso de evaluación establecido y será competente profesionalmente:
1)      Eje disciplinar:
   - Planear, organizar, ejecutar y evaluar la atención cardiológica integral de los pacientes tanto en edad pediátrica como adultos, con base en la medicina científica. Demostrando competencia clínica para identificar problemas, establecer las mejores soluciones con ética y educar en salud a la familia y la comunidad con énfasis preventivo.
Aplicar el método científico en la investigación de los problemas de su práctica profesional y utilizar los resultados obtenidos en su solución.
- Presentar un trabajo de investigación con característica de tesis.
Conocer, comprender y participar en la administración de los recursos y las actividades inherentes a la atención médica. Conociendo el costo-beneficio y los aspectos éticos de los procedimientos y  procurando su óptima utilización

2)      Eje metodológico:
Planear, organizar, ejecutar y evaluar los procedimientos técnicos e intervensionistas en los pacientes  pediátricos y adultos, en base a listas de cotejo estandarizadas en el medio
Diseñar, realizar y/o colaborar en programas educacionales dirigidos a su propio desarrollo profesional, al equipo de salud del que forma parte, a los pacientes a su cargo, a los familiares y a la comunidad.

3)      Eje sociohumanista:
Otorgar una atención integral cálida, oportuna, ética, humanística en apego a la normatividad institucional.

(12) - Plan de estudios. Diseño del programa

1)  Características generales del curso de especialización
Nombres del curso:  Especialización en cardiología médica.
Duración :  3 años.
Fecha de inicio y terminación del Ciclo Escolar : Se inicia el primero de marzo de cada año y concluye el último día de febrero del año siguiente.
Certificación: Al haber acreditado la evaluación final del proceso y haber entregado un trabajo tesis de investigación la universidad involucrada le entregará el Diploma que lo acredita como Especialista en Cardiología.

2) Competencias generales:
1)      Reconocer cuantitativa y cualitativamente los problemas de salud-enfermedad de su comunidad. En este caso de la Seguridad Social para la población derechohabiente del IMSS en la Región Norte de México      
2)      Otorgar una atención integral y humanista con énfasis en las formas de preventivas, de  los padecimientos cardiovasculares más frecuentes.
3)      Buscar selectivamente la información científica y aplicarla a la discusión y resolución de problemas cardiológicos
4)      Proponer estudios de gabinete, laboratorio, intervensionistas y quirúrgicos, útiles y eficientes para solventar la hipótesis de diagnóstico-tratamiento.
5)      Proponer manejos integrales oportunos y apropiados.
6)      Sistematizar su experiencia y aportar soluciones mediante la investigación aplicable.
7)      Analizar críticamente los casos clínicos basándose en evidencias científicas que nos lleven a la discusión analítica en grupo y a las mejores conductas médicas.
8)      Trabajar en equipo de salud y en acciones educativas y de investigación.

3 .- Competencias de grado:
 a) Categoría 3 o quinto año de residencia
Poder llevar a cabo todas las fases del diagnóstico y tratamiento en cardiología en casos reales sin apoyo externo en el 90% de los casos. 
b) Categoría 2 o cuarto año de residencia
Poder llevar a cabo todas las fases del diagnóstico y tratamiento en cardiología en casos reales sin apoyo externo en el 50% de los casos. 
c) Categoría 1 o tercer año de residencia
Poder llevar a cabo todas las fases del diagnóstico y tratamiento en cardiología en casos reales sin apoyo externo en el 30% de los casos

4.- Competencias específicas: Corresponden a las unidades didácticas.
•      20 para el primer nivel
•      19 para el segundo nivel
•      10 para el tercer nivel


(13)  Antecedentes académicos
            La residencia de cardiología se viene impartiendo en Monterrey desde 1980.

(14)  Duración de la carrera: 3 años calendario.

(15)  Requisitos de titulación:
5.1 Acreditar todas la evaluaciones por competencias profesionales de los 3 años académicos.
5.2 Realizar y acreditar un trabajo de investigación con características de Tesis de la Especialidad.
(16)- Mapa curricular

Estructuración de los ciclos escolares
ESTRUCTURA GENERAL DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA

NIVEL I - R3

MÓDULO UNIDAD TEMÁTICA Horas teoría
1) BASES CARDIOLÓGICAS
    1.- BIOLOGÍA MOLECULAR 2
    2.- FISIOLOGÍA  Y FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR 15
    3.- SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR 15
    4.- FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR 5
    5.- ELECTROCARDIOGRAFÍA 10
    6.- IMAGENOLOGÍA CARDIOVASCULAR 2
2)URGENCIAS CARDIO-VASCULARES
    7.- ANGINA INESTABLE 2
    8.-  INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 3
    9.-  EDEMA AGUDO PULMONAR 1
  10.-CHOQUE CARDIOGÉNICO 1
  11.-EMBOLIA PULMONAR 1
  12.-CRISIS HIPERTENSIVA 1
  13.-CRISIS DE HIPOXIA 1
  14.-SÍNCOPE, TAPONAMIENTO Y PARO 1
  15.- REHABILITACIÓN CARDÍACA 2
3) MEDICINA SOCIAL
16.-TÉCNICAS DE ENTREVISTA Y RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 1
17.-SEGURIDAD SOCIAL 1
4) EDUCACIÓN MÉDICA
18.-INTRODUCCIÓN A LA DIDÁCTICA 1
5) INVESTIGACIÓN
19.-INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA 1
20.-DISEÑO DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN 10
TOTAL 61


NIVEL II. R4

MÓDULO UNIDAD TEMÁTICA Horas Teoría
6) CARDIOPATÍ-AS   ADQUIRIDAS 21.-CARDIOPATÍA REUMÁTICA 6
22.-VALVULOPATÍAS NO REUMÁTICAS 2
23.-ENDOCARDITIS INFECCIOSA 3
24.-PROLAPSO VALVULAR 1
25.-MIOCARDIOPATÍAS 4
26.-TUMORES CARDÍACOS 1
27.-MIOCARDITIS 1
28.-ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 2
29.-ENFERMEDADES DE LA AORTA 2
30.-REPERCUSIÓN CARDÍACA DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS 2
31.-REPERCUSIÓN CARDÍACA DE LAS ENDOCRINOPATÍAS 2
32.-TRAUMATISMOS CARDIOVASCULARES 1
33.-DISRÍTMIAS 5
34.-TRASTORNOS EMOCIONALES Y EL CORAZÓN 1
35.-SEGUIMIENTO MÉDICO DEL PACIENTE OPERADO 3
36.-CARDIOPATÍA Y EMBARAZO 2
37.- TRASPLANTE CARDÍACO 4
7) INVESTIGACIÓN
38.- REDACCIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 10
8) ADMINISTRACIÓN
39.-ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA 2
                                                                                                          TOTAL 54

NIVEL III. R5

MÓDULO                                    UNIDAD TEMÁTICA Horas Teoría
9)CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 39.- GENERALIDADES 2
40.-CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ACIANÓGENAS 4
41.-CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CIANÓGENAS 4
10) GABINETES
 42.-ELECTROFISIOLOGÍA 6
43.-ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 10
44.-HEMODINAMIA 10
45.-MEDICINA NUCLEAR 4
46.-DISFUNCIÓN DE PRÓTESIS VALVULARES 2
47.-DISFUNCIÓN DE MARCAPASOS 2
1) INVESTIGACIÓN
48.- REVISIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS DE ESPECIALIDAD 10
TOTAL 54


17. Fecha de inicio y terminación:
Se inicia en primero de marzo de cada año y el ciclo lectivo concluye el último día de febrero del año siguiente. La parte teórica se realiza de marzo a noviembre de cada periodo.

(18)- Relación de módulos: 11 Módulos especificados.

(19).- Número de unidades temáticas : 49 (R3 20- R4 19 y R5 10)

(20)- Clave de unidades didácticas: Las señaladas en cartas descriptivas.

(21)- Seriación de materias: La señalada en cartas descriptivas.
 
(22)- Mapa curricular: Anexo.

(23) - Horario de clases: l3  a 16 hrs.

(24)- Creditos: 599
Categoria  1 o R I (R3 del sistema general)  = 146
Categoria  3 o R II (R4 del sistema gral.)     = 244
Categoria  4 o R III (R5 del sistema gral.)    = 209


(25)- Sistema de evaluación

1.- Introducción
            En los programas educativos formales como el presente, la evaluación juega un papel esencial en el proceso de enseñanza-aprendizaje, ya que de la eficiencia de este procedimiento depende en gran  medida que las decisiones que se tomen sean justas y demostrables, con base en la información obtenida a través de los resultados de la diferentes pruebas o exámenes aplicados en el proceso. De aquí la necesidad de planear procedimientos que constituyan un sistema de evaluación integral confiable.
            La evaluación no es una actividad final del proceso de enseñanza-aprendizaje sino el acopio sistemático de datos cuantitativos y cualitativos, que sirve para determinar si los cambios de aptitudes y actitudes propuestos en las competencias de los programas académicos se están dando en los educandos.
            Las técnicas aprobadas en un procedimiento de evaluación permiten además, juzgar los méritos de los educandos y seleccionarlos para su ingreso a estudios superiores o para promoverlos a subsecuentes grados dentro de un mismo programa académico. La evaluación no debe ser sólo teórica, sino que evalúe el desempeño en el aula y el campo clínico mediante escalas de valores y listas de cotejo.
De esta manera, se pueden precisar los siguientes propósitos de la evaluación:
a) Saber cuáles y cuántas competencias se alcanzaron a través de las experiencias de aprendizaje impartidas.
b)  Tratar de determinar las causas que impidieron el logro de ciertas competencias.
c) Diagnosticar las deficiencias en el aprendizaje de los educandos, durante y al finalizar el curso, y reorientar la enseñanza de acuerdo a los resultados.
d) Motivar al educando a participar activamente en el proceso de enseñanza-aprendizaje.
e) Certificar, a través de la calificación, la acreditación y promoción de los educandos.

            La evaluación en el contexto educativo, juega un papel muy variado; sin embargo, todas las formas de evaluación incluyen la valoración, la descripción de resultados, la clasificación de los educandos y, finalmente, la emisión de juicios de valor y toma de decisiones para la mejora del proceso educativo.
            Por consiguiente, es necesario que los educandos conozcan oportunamente los resultados de todas la evaluaciones a que sean sometidos, tanto del desempeño en aula como en el campo clínico, pues de esta manera se logra la finalidad formativa que tiene la evaluación ya que, al recibir esa información, podrán elaborar un juicio acerca de su desempeño en el curso, cuáles han sido sus progresos, en que aspecto han tenido deficiencias y qué magnitud tienen esas fallas. De este modo, cada médico residente podrá aplicar la autocrítica y se verá estimulado al apreciar los resultados de sus esfuerzos.

2.- Principios generales
            La evaluación en nuestro proceso no es para explorar objetivos puntuales y específicos, sino como un medio de evidenciar habilidades complejas y como factor de autocrítica del mismo proceso. Valoraremos la aptitud clínica para resolver problemas de la práctica clínica habitual donde reflexione su propias intervenciones y la de otros colegas.
            La evaluación debe ser integral privilegiando el criterio sobre la memoria, englobando la competencia profesional.  Se realizará por competencia clínica, paraclínica, razonamiento moral, critica, etc. en base a un estándar y emitiendo un juicio de valor.
            Se evaluará la habilidad para manejar los datos del interrogatorio y la exploración, solicitar e interpretar los estudios complementarios necesarios, establecer el diagnóstico, pronóstico y los tratamientos preventivos y curativos, integrar beneficios y riesgos, proceder con ética y educar para la salud.  
            Por otra parte, se evaluará la capacidad para la lectura crítica y la conducta sustentada en evidencias.
         
También debe ser:
a) Objetiva: Basada en datos reales, demostrables y que puedan ser sujetos a medición o análisis.
b) Válida: Que mida y valore precisamente lo que se pretende medir o valorar, explorando adecuadamente lo que debe explorar. De ahí que las competencias señaladas en el programa de cada curso deben ser siempre su punto de partida o de referencia. Los exámenes teóricos de competencia clínica deben explorar las acciones de médico ante el paciente en el marco de un enfoque participativo mediado por la crítica.
c) Confiable: Cuando corresponde a la realidad, es decir, refleja fielmente el grado de aprovechamiento de los alumnos, si se prefiere, el grado en que se han logrado las competencias propuestas.
d) Medible: De preferencia será cualitativa. En los casos que se transpole a cifras (por necesidad del modelo) se hará de tal manera que se pueda identificar con claridad a los alumnos que muestren mejores alcances.
e) Oportuna: Debe realizarse en cuanto termine cada una de las etapas del proceso educativo, a fin de que se pueda comprobar de inmediato si se han logrado o no las competencias para instrumentar estrategias que superen la situación.
f) Accesible a todos, verificable y aplicable a la realidad.

3.- Responsables
El responsable directo de evaluar a los residentes es el Profesor Titular del Curso y, en su ausencia el Profesor Adjunto; quienes podrán solicitar la colaboración de los Jefes de Departamento Clínico y médicos de base para cumplir adecuadamente esta responsabilidad.

El Jefe de Educación Médica e Investigación de la Unidad es el responsable directo, ante la Jefatura de los Servicios de Educación Médica e Investigación, de que la evaluación se lleve a cabo dentro de los lineamientos establecidos en este documento y de que se envíe la información oportunamente al Departamento de Estudios de Post-grado por los conductos establecidos.

Los profesores titulares, adjuntos y auxiliares son los responsables del diseño de los instrumentos de evaluación y de aplicarlos con la frecuencia que determinen los programas operativos, los académicos o ambos.

Los Jefes de Educación Médica e Investigación de la unidades sedes asesorarán a los profesores de los cursos en la elaboración de los instrumentos de evaluación y supervisarán su aplicación.

4.- Características de la evaluación
            Buscará establecer la competencia profesional  de manera integral en cada unidad temática y sumatoria modular. Para tal objeto se dispone de instrumentos validados de competencia profesional en cada unidad temática, que miden aptitudes complejas de competencia clínica, lectura crítica y razonamiento moral..
            Al final de periodo lectivo anual se podrá aplicar una evaluación final global que requiere para acreditación demostrar la competencia profesional o llegar al 80% de una escala ordinal, donde las conductas indispensables serán de 100%, las necesarias de 60% y las complementarias o adicionales 30%.
            Los médicos residentes tienen derecho a conocer las calificaciones que obtengan en cada una de sus evaluaciones.


5. - Criterios de acreditación y promoción
5.1  La calificación mínima aprobatoria en todas la evaluaciones que se realicen, será de 80 puntos en cada escala de 0 a 100 mientras persista la evaluación tradicional normada por la universidad.
5.2  Quien obtenga una puntuación menor del 80 en alguno(s) de los exámenes parciales tendrá oportunidad de presentar otro(s) de carácter extraordinario, cuya calificación sustituirá a la del (de los) primero(s).
5.3  Los exámenes extraordinarios se realizarán en un plazo no menor de 10 ni mayor de 15 días después de cada examen ordinario.
5.4  Si alguna persona no presenta un examen parcial por causa justificada, podrá hacerlo en forma extemporánea; en este caso su calificación será definitiva para la unidad temática o el módulo correspondiente.
5.5  La asistencia a las actividades programadas deberá ser como mínimo de 95%. Las inasistencias injustificadas a la instrucción académica, a la práctica clínica o a la instrucción clínica complementaria, serán sancionada con base en lo establecido en el Contrato Colectivo de Trabajo y en el Reglamento Interno de cada Unidad Receptora de Residentes.
5.6  Cuando por causas plenamente justificadas y comprobables el número de inasistencias no exceda el 25% de la duración total del ciclo académico correspondiente, los médicos residentes en esta situación deberá presentar exámenes extemporáneos de las evaluaciones que se hayan realizado durante su ausencia.
5.7  Si el periodo de inasistencias rebasa el 25% de la duración del ciclo académico, y se debe a causas plenamente justificadas, la Jefatura de los Servicios de Educación Médica e Investigación, previa valoración del caso, podrá autorizar que el médico afectado repita el ciclo académico en el que estuviere inscrito, en el siguiente periodo lectivo.

6.- Recomendaciones generales para la evaluación de las actividades del curso
6.1 Durante el desarrollo del curso, es indispensable que los responsables evalúen las  actividades académicas, tanto en el aula como sesiones generales, por lo que se sugiere se apliquen con instrumentos teóricos que evalúen los indicadores de la competencia clínica.
            En el caso particular del Módulo de Investigación, la calificación incluye el promedio de las unidades temáticas que lo integran, así como la calificación de la tesis, cuya elaboración es requisito indispensable para obtener el diploma de especialista.
En cada una de las participaciones de los residentes en sesiones bibliográficas y clínicas, se deberá observar la “calidad” de la misma a través de listas de cotejo o escalas evaluatorias de la participación:
- Técnica de presentación
- Capacidad de análisis y síntesis
- Conocimientos y dominio de estrategias orientadas a la competencia clínica
- Disposición
-          Forma en la que se interrelaciona con el grupo de trabajo.

6.2    Evaluación en la práctica clínica

Durante la práctica clínica los médicos tutores evaluarán por observación directa el desempeño de acuerdo a las competencias requeridas en cada circunstancia. Aquí se evalúa la habilidad para recabar datos a fin de integrar diagnósticos, pronósticos y planes de tratamiento, así como para medir los resultados de sus acciones.
Para ello, se utilizan dos fuentes de información:
- La observación directa del docente.
- El expediente clínico.
Para evaluar los datos obtenidos de ambas fuentes, se utilizará listas de cotejo o escalas evaluatorias (instrumentos ex profeso) que incluyan los siguientes puntos:
a)  Si los datos clínicos son suficientes para integrar el diagnóstico.
b)  Si los diagnósticos emitidos son congruentes con los datos clínicos colectados.
c)  Si se emplearon e interpretaron eficientemente los estudios de laboratorio y gabinete.
d)  Si el pronóstico y el tratamiento son congruentes con el diagnóstico emitido.
e)  Si se obtuvo un buen resultado de las acciones médicas efectuadas.

El proceso de evaluación mediante la observación directa será cotidiano y la revisión de expedientes será de un mínimo de cuatro expedientes clínicos por  mes, en el servicio de adscripción.
Se evalúa la adquisición de las destrezas o habilidades psicomotoras planteadas en el programa académico y en el operativo. Para ello se utilizarán técnicas de observación como son las listas de cotejo, que deben tener las siguientes características generales:
a) Serán previamente normadas de acuerdo a los manuales de procedimientos de los servicios.
b) Como todas las técnicas de observación, deberán abarcar los siguientes puntos:
- Descripción de la indicaciones, contraindicaciones y utilidad del procedimiento en cuestión .
- Identificación del problema a resolver.
- Aplicación correcta de las técnicas inherentes al caso.
- Uso adecuado del instrumental o de los aparatos que se requieren.
- Solución del problema. Toma de decisiones diagnóstico-tratamiento.
 La periodicidad de la evaluación será de una vez al mes, durante el paso de cada médico residente por los servicios clínicos respectivos, y al finalizar la rotación de los mismos.
 Se evaluará la actitud del alumno frente a su responsabilidad con el paciente y su disposición en cuanto al trabajo en equipo, las relaciones interpersonales con su medio laboral, el estudio sistemático enfocado a su desarrollo profesional y la aceptación de normas institucionales. Se utilizarán las técnicas de observación del tipo de escalas estimativas y del registro anecdótico.
Se evaluará la responsabilidad en el cumplimiento de las funciones establecidas sin necesidad de que se le exija.
Se valorará la iniciativa y la disposición a ejecutar acciones relacionadas con la atención de los enfermos en forma espontánea y a realizar más actividades asistenciales que las indicadas.
Se evaluará su organización en el trabajo con la utilización de todos los recursos al alcance para brindar la mejor atención con distribución equitativa del trabajo, de acuerdo a las funciones de los miembros del grupo y en un lapso no mayor al promedio grupal.
Se valorará la relaciones humanas en la interacción del medio laboral con el paciente y el médico de base, sus compañeros y el resto del personal.
Se evaluará la disciplina en la observancia y cumplimiento de los reglamentos del curso y de la institución.
Se evaluará el razonamiento moral y los aspectos éticos de la práctica médica. . Entendiendo por razonamiento moral aquel que lleva a una relación ética y cuidadosa con el paciente de acuerdo a los principios internacionales de Helsinki y las bases razonadas de la convivencia humana, procurando informar y formar sin provocar traumas psíquicos o físicos, y mucho menos lucrar con el dolor humano. Es deseable la crítica constructiva al colega y las instituciones, así como la autocrítica y la aceptación tolerante de principios y costumbres que no afecten la comunidad.

            La observación será cotidiana y se deberá llevar un registro diario que se resumirá mensualmente en la hoja de evaluación afectiva mensual.

6.3    Evaluación de la instrucción clínica complementaria
            Consiste en valorar la actuación del residente frente a problemas complejos en escenarios cambiantes, en un medio hospitalario cuyas características le proporcionarán la oportunidad de solucionarlo y realizar acciones que demuestren su capacidad de razonamiento y de toma de decisiones, así como la adquisición de un sentimiento de seguridad y competencia profesional.
            Para efectuar esta evaluación es necesario contar con la colaboración del médico de base que esté de guardia, el coordinador de residentes o el residente de mayor jerarquía, según el caso.
            La evaluación de la práctica clínica complementaria se hará mediante la observación directa, listas de cotejo , anecdotario (tomando como referencia el Reglamento de Actividades de la Guardia) y la revisión de expedientes clínicos. También se evaluarán otros aspectos, como la disciplina, la puntualidad, la asistencia y la disposición para integrarse al grupo de trabajo.
            La evaluación se efectuará en cada periodo de la práctica clínica complementaria (guardia) y formará parte de la evaluación afectiva del médico residente al finalizar su rotación por cada servicio.

6.4 Evaluación de profesores
            La evaluación de los profesores se efectuará mediante un cuestionario que se aplicará a los educandos al finalizar las unidades didácticas o las rotaciones por los servicios para conocer su opinión en cuanto al desempeño de los docentes.
            Los aspectos a que deberá referirse ese documento estarán en relación a:
- Logro de competencias en los alumnos
-     Aptitud facilitadora
-     Actitud frente al grupo
-     Colaboración en los trabajos
-     Ambiente social
-     Organización de tiempos
-          Construcción de exámenes
-          Justicia
-          Retroinformación
            Al hacer el procesamiento de los datos y analizar la información resultante, cada uno de los profesores conocerá la opinión de los educandos y, de acuerdo a ella, podrá corregir desviaciones o reforzar aciertos en su actividad educativa.

6.5  Evaluación del programa académico
            Es indispensable realizar la evaluación del programa académico, ya que mediante este procedimiento será posible mejorar el proceso enseñanza-aprendizaje.
            Deberá abarcar no sólo los recursos con que cuenta la sede, la estructura del curso, sus contenidos, los métodos y técnicas utilizadas, la programación y la actividad de los profesores en congruencia con la nueva propuesta.
            Para este fin, es de capital importancia contar con los programas operativos por competencias profesionales correspondientes, pues permiten una mejor supervisión y control de las actividades programadas.
            Por otro parte, se usarán encuestas que se aplicarán a todos los participantes del proceso enseñanza-aprendizaje y que comprenderán los contenidos enunciados previamente.
            El responsable de esta evaluación será el Jefe de Educación Médica e Investigación de cada una de las sedes y el Profesor Titular de cada curso.

6.6 Evaluación  de la satisfacción del usuario: La realiza el residente con el tutoreo del Departamento de Trabajo Social mediante encuestas de salida. La  evaluación se complementa con el registro detallado que lleva la Coordinación de Orientación e Información al derechohabiente local y delegacional. Hay seguimiento de reconocimientos, quejas y sugerencias verbales y escritas.

7. Los recursos didácticos se especifican en las cartas descriptivas, sin embargo, en la medida que se consolida el método participativo la investigación personal es el instrumento junto a la estrategia educativa, contando con amplias bases de datos tanto del hospital como de la Universidad Autónoma de Nuevo León y la Universidad de Monterrey. Por otra parte se dispone de un Centro de Documentación en Salud  que tiene todos los textos clásicos de la especialidad.

8.-  Supervisión del proceso: El Jefe de Educación Médica proponente del modelo es el que realizará la supervisión permanente del desarrollo del programa, a través de su asistencia a las actividades de todos los niveles, las reuniones de profesores y residentes, la revisión de los instrumentos y la exigencia de validación, etc. Al final de cada periodo lectivo se hace una evaluación global con participación de todos los involucrados.
El Coordinador Delegacional de Educación realiza supervisiones al menos anuales de todos los procesos y fomenta el desarrollo de actividades por competencias.
La Coordinación Nacional de Educación vigila y supervisa la actividad de los Coordinadores Delegacionales de Educación.


VI,-ANEXOS:

ANEXO A


Definición de conceptos:

Democracia: Proceso participativo de todos, para todos y con todos.

Desarrollo: Avance en el aprendizaje.

Desempeño: Disposición, aptitud y desarrollo de una habilidad.  Como detectar problemas y encontrar la soluciones.

Competencia profesional (clínica, paraclínica, ética, y conductual en general vinculada a la profesión ): Es el conjunto de aptitudes (clínica, psíquica, social y cultural), actitudes y la capacidad (debe, sabe, hace y es) que tiene el residente, antes y después del proceso educativo, de identificar correctamente los problemas de complejidad creciente en escenarios diversos de trabajo, pasando con independencia y flexibilidad a situaciones nuevas, estableciendo su criterio propio y la conducta técnica apropiada, éticamente reconocida, expuesta a la critica y la confrontación con la realidad que pretende modificar.

Competencia clínica: Es la capacidad que tiene el médico cardiólogo para identificar problemas cardiológicos y darles la solución integral óptima.

Ejercicio competente de la medicina: Cuando se da atención profesional individualizada sin perder la perspectiva colectiva, con calidad total y a satisfacción plena del usuario.

Resolución de problema clínico: Proceso complejo que busca superar un desajuste biopsicosociocultural.

Módulo: Conjunto de contenidos ubicados en unidades didácticas que forman un capítulo de la cardiología.

Unidad temática: Contenido complejo o contenidos simples de un módulo o unidad didáctica.



ANEXO B:



 Propuesta de competencias para el  módulo de  urgencias cardiovasculares (3 meses)


            Para que una propuesta sea consistente se requiere que responda al momento histórico-cultural. Justamente en esa dirección hemos trabajado en los anteriores capítulos. Sin embargo, para realizarse necesita llevarse al terreno concreto de la aplicación, con esa finalidad mostramos una relación comparativa entre el modelo tradicional y el propuesto en 3 de las 8 unidades temáticas del Módulo de Urgencias Cardiovasculares del primer nivel de especialización en cardiología..


1)      Diseño curricular parcial


MODELO TRADICIONAL

ÁREA MÓDULO UNIDAD TEMÁTICA HORAS
Técnico-médica Urgencias cardiológicas
  1) Angina inestable 1
2) Infarto del miocardio 2
3) Choque cardiogénico 2
4) Edema agudo de pulmón 1
5) Tromboembolia pulmonar 1
6) Crisis hipertensiva 1
7) Crisis de hipoxia 1
8) Taquidisrítmias 2
9) Bradidisrítmias 2
10) Taponamiento cardiaco 1
11) Disfunción de prótesis 1
12) Disfunción de marcapasos 1
13) Paro circulatorio, síncope y muerte 2
TOTALES 13 18



MODELO PROPUESTO



EJE MÓDULO UNIDAD TEMÁTICA HORAS DIFERENCIA
DISCIPLINAR
METODOLÓGICO
HUMANISTA Urgencias cardiológicas
  1) Angina inestable 3 +2
2) Infarto del miocardio 3 +1
3) Choque cardiogénico 3 +1
4) Edema agudo de pulmón 3 +2
5) Tromboembolia pulmonar 3 +2
6) Crisis hipertensiva 3 +2
7) Crisis de hipoxia 3 +2
8) Taquidisrítmias potencialmente letales 3 +1
9) Bradidisrítmias potencialmente letales 3 +1
10) Taponamiento cardiaco 3 +1
11) Disfunción de prótesis 3 +2
12) Disfunción de marcapasos 3 +2
13) Paro circulatorio, síncope y muerte 3 +2
13 39 +21


A continuación se presentan ejemplos de cartas descriptivas, uno del modelo tradicional y otro del propuesto para fines comparativos:
MÓDULO TRADICIONAL
Materia: SSCA1001 Angina inestable
Objetivo de la materia: Identificar y tratar la angina inestable
Línea curricular: Técnico-médica
Pre-requisito: No tiene


DURACIÓN UNIDADES OBJETIVO DE LA UNIDAD CONTENIDO BIBLIOGRAFÍA
1 hora

1. Fisiología  y fisiopatología
2. Clínica
3. Rx
4. ECG
5. Laboratorio
6. Gabinete
7. Hemodinamia
8. Tratamiento Al terminar será capaz de:
1. Analizar la fisiopatología de la angina inestable
2. Distinguir y clasificar el cuadro clínico de la angina inestable
3.4.5.6.7. Solicitar, realizar e interpretar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios
8. Planear y realizar las medidas terapeúticas médicas y quirúrgicas

1.1 Fisiología y fisiopatología de las arterias coronarias y del miocardio
2.1 Cuadro clínico   de la angina inestable
2.2 Historia clínica
3.1 Realizar Rx de tórax
4.1 Alteraciones ECG
5.1 Enzimas cardíacas
6.1 Ecodoppler
6.2 Gamagrafía perfusoria
7.1 Coronariografía y ventriculografía izquierda
8.1 Farmacología cardiovascular
8.2 Indicaciones del tratamiento quirúrgico

1. Chávez RT, Puech P, Pileggi F y cols. Cardiología.Vol 2.Edit Médica Panamericana 1993:846-854.884-894.900-901

2. Schlant RC and Wayne Alexander R. Hurst´s.The Heart.Vol2.8° Edic.McGraw-Hill.Inc 1994:1083-1102


METODOLOGÍA: EXPOSICIÓN CON PREGUNTAS Y DEMOSTRACIÓN CLÍNICA
RECURSOS DIDÁCTICOS: DIAPOSITIVAS Y ACETATOS
EVALUACIÓN DEL CURSO: PRUEBA DE OPCIÓN MÚLTIPLE

MÓDULO POR COMPETENCIAS

COMPETENCIA CONTENIDOS ESTRATEGIA
1. Reconocer cuantitativa y cualitativamente la angina inestable como problema de salud-enfermedad mundial, nacional y regional
2. Establecer un esquema de atención integral y humanística con énfasis en la prevención de la angina inestable
3. Proponer estudios eficientes para confirmar o descartar la hipótesis diagnóstica-terapeútica
4. Evaluar críticamente situaciones y conductas en angina inestable
5. Trabajar individualmente y en equipo 1. Epidemiología de la angina inestable
2. Expresión clínica y paraclínica
3. Estratificación de riesgo
4. Tratamiento
1. Extraaula:
1.1            Lectura reflexiva del resumen clínico del caso
1.2            Análisis del caso en base a la guía proporcionada
1.3            Búsqueda y selección de la información pertinente para construir propuestas y   sustentarlas

2. En aula:
2.1 Seminario de discusión de los casos reales
2.2 Evaluación


A continuación se muestran 3 ejemplos de unidades didácticas comparadas entre ambos modelos:

MODELO TRADICIONAL                                               MODELO PROPUESTO

OBJETIVOS OPERATIVOS CONTENIDO PROGRAMÁTICO COMPETENCIAS APTITUDES, ACTITUDES Y CAPACIDADES
Al terminar la unidad el educando será capaz de:
1.Analizar la fisiopatología de la angina inestable
2.Distinguir y clasificar el cuadro clínico de angina inestable
3.Solicitar e interpretar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios
4.Planear y realizar medidas terapéuticas
5.Tomar electrocardiograma en reposo 1.1Fisiología y fisiopatología de las arterias coronarias
2.1Cuadro clínico de angina inestable
2.2Historia clínica
3.1Electrocardiograma normal
3.2 Alteraciones ECG en la cardiopatía isquémica
3.3 TGO, CPK(MB), DHL, fracción alfa de DHB
3.4 Ecocardiograma
3.5 Gamagrama cardíaco perfusorio
3.6 Coronariografía y ventriculografóa izquierda
4.1 Farmacología de vasodilatadores, 1)Buscar selectivamente información y reflexionar sobre la  solución de problemas de angina inestable
2) Proponer estudios complementarios útiles y eficientes para los casos analizados
3) Proponer el manejo integral humanístico y apropiado de los casos
4)Analizar críticamente  las conductas previas
5) Discutir en equipo
1) Investigación y lectura  discriminativa
2)Análisis, síntesis y reflexión
3)Eficiencia paraclínica
4)Conducta  apropiada
5)Razonamiento moral
5)Actitud cooperadora


MODELO TRADICIONAL                                               MODELO PROPUESTO

OBJETIVOS OPERATIVOS CONTENIDO PROGRAMÁTICO COMPETENCIAS APTITUDES, ACTITUDES Y CAPACIDADES
Al terminar la unidad el educando será capaz de:
1.Analizar la fisiopatología de las crisis hipertensivas
2.Identificar las manifestaciones de las crisis hipertensivas
3.Planear y realizar medidas terapéuticas para su control
4.Realizar correctamente la instalación de un cateter endovenoso 1.1 Concepto de crisis hipertensiva
1.2 Fisiopatología de la crisis hipertensiva
2.1 Manifestaciones  clínicas de la crisis hipertensiva
3.1 Aplicación de vasodilatadores
3.2 Aplicación de bloqueadores adrenérgicos
3.3 Aplicación de diuréticos
4.1 Indicaciones y contraindicaciones de la venodisección, de la punción subclavia y de la punción yugular.
4.2 Técnicas para efectuarlas
1)Buscar selectivamente información y reflexionar sobre la   crisis hipertensiva, urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva
2) Proponer estudios  diagnósticos y pronósticos eficientes e inmediatos
3) Proponer el manejo integral humanístico y apropiado de los casos
4)Analizar críticamente  las conductas previas
5) Discutir en equipo
1) Investigación y lectura discriminativa
2)Análisis, síntesis y reflexión
3)Eficiencia clínica y paraclínica
4)Conducta  apropiada
5)Razonamiento moral
5)Actitud cooperadora



MODELO TRADICIONAL                                               MODELO PROPUESTO

OBJETIVOS OPERATIVOS CONTENIDO PROGRAMÁTICO COMPETENCIAS APTITUDES, ACTITUDES Y CAPACIDADES
Al terminar la unidad el educando será capaz de:
1.Analizar la fisiopatología de la tromboembolia pulmonar
2.Identificar las manifestaciones de tromboembolia pulmonar
3.Planear el manejo inmediato y mediato de la tromboembolia pulmonar
4. Identificar la probable fuente embolígena
5. Realizar correctamente la instalación de un catéter endovenoso 1.1 Concepto de tromboembolia pulmonar
1.2 Fisiopatología de la tromboembolia pulmonar
2.1 Manifestaciones  clínicas de la tromboembolia pulmonar
2.2 Manifestaciones ECG de la tromboembolia pulmonía
2.3 Datos de laboratorio

3.1 Manejo de anticoagulantes
3.2 Manejo de antibióticos
3.3  Manejo de trombolíticos
4.1  Manifestaciones clínicas de tromboflebitis
4.2Expresión clínica y ECG de la fibrilación auricular
4.3Expresión clínica de la endocarditis infecciosa
4.4 Expresión clínica de traumatismos y fracturas
5.1 Indicaciones y contraindicaciones de la venodisección, de la punción subclavia y de la punción yugular
5.2 Técnicas para efectuarlas 1)Buscar selectivamente información y reflexionar sobre casos de tromboembolia pulmonar
2) Proponer estudios  diagnósticos  eficientes e inmediatos
3) Proponer el manejo integral humanístico y apropiado de los casos
4)Analizar críticamente  las conductas previas
5) Discutir en equipo
1) Investigación y lectura discriminativa
2)Análisis, síntesis y reflexión
3)Eficiencia clínica y paraclínica
4)Conducta  apropiada
5)Razonamiento moral
5)Actitud cooperadora




2)      Discusión de casos clínicos problematizados

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APRENDIZAJE POR COMPETENCIA CLÍNICA

(1, 2, 3 y 4) UNIDAD TEMÁTICA: SÍNDROMES ISQUÉMICOS CORONARIOS AGUDOS: Angina inestable e infarto agudo del miocardio y sus complicaciones letales (choque cardiogénico y edema agudo pulmonar)
Casos para análisis y reflexión clínica en base la guía que está a continuación de los casos. Para posteriormente someterse a análisis y discusión grupal.

Terminología de los enunciados de la guía de discusión

1.- Factores de riesgo: Situaciones que están directamente vinculadas al padecimiento, sin formar parte de él, como elementos que al estar presentes aumentan la probabilidad  de tener la enfermedad o de una evolución más desfavorable.
2.- Cuadro clínico compatible: Signos y síntomas que están en concordancia con una enfermedad con alto grado de probabilidad.
3.- Datos a favor:  Diversos elementos, que forman parte y son base de cierta enfermedad.
4.- Medidas apropiadas: Acciones directas simples deseables, las más efectivas para la situación clínica descrita.
5.- Conducta adecuada: Formas elaboradas, modalidades, tipos de manejo complejo que se consideran pertinentes para la situación clínica planteada.
6.-Estudios de reconocida utilidad: Aquellos de laboratorio o gabinete que son necesarios y no redundantes para el diagnóstico.
7.-Datos de gravedad: Elementos o situaciones que ensombrecen el pronóstico para la vida.
8.- Hallazgos posibles de necropsias: Lo que se espera macro y microscópicamente en el caso analizado.


CASO :   (1)
Femenina viuda dedicada al hogar de 66 años, con padres fallecidos por infarto del miocardio y 2 hermanos diabéticos, residente en Monterrey.
Hace 3 años inicia con dolor toráxico intenso retroesternal opresivo que se irradia al brazo izquierdo, desencadenado por esfuerzo importante, se acompaña de diaforesis y cede a nitratos sublinguales. Fue estudiada en su Hospital General de Zona con prueba de esfuerzo en la cuál se presentó el dolor y se reportó como positiva. Un mes después presentó el mismo dolor en reposo a pesar de tratamiento médico no especificado, con recaídas durante 3 días que originó la realización de cateterismo cardíaco en esa ocasión. Salió con indicación de tratamiento médico no especificado, permaneciendo asintomática hasta hace 2 semanas que presenta disnea de reposo y ortopnea, acude a su Hospital de Zona donde le detectan estertores subcrepitantes en ambas subescapulares, pulsos disrítmicos con frecuencia 150 min. El ECG mostró FA rápida con frecuencia ventricular media de 150 min. Se procedió a digitalización rápida IV con digoxina logrando remisión en 24 hrs. Sale de alta con tratamiento médico de digoxina tab 0.25 mg 1x1, furosemida tab 40 mg 1x1 y captopril tab 25 mgs 1x2.
Una semana después presenta dolor en reposo incluso nocturno, cede parcialmente a nitratos sublinguales, pero persiste con frecuencia diaria por lo que se envía a este hospital.
A su ingreso se encuentra somnolienta, en mal estado general, pálida, pulsos débiles, ingurgitación yugular II, ruidos hipofonéticos 60 min, estertores subcrepitantes subescapulares con predominio izquierdo, TA 80/40, FC 60 min, FR 26, Temp. 36º.
El ECG muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular 75 min, hemibloqueo anterior vs zona eléctricamente inactiva inferior, lesión subpicárdica de 3 mm de V1 a V3, e isquemia subepicárdica lateral.
Se inicia dopamina 10 gamas y dobutamina 3 gamas, intubación endotraqueal con Ph 7.27, PCO2 22, PO2 28, HCO3 10.5 Sat O2 46, y se traslada al servicio de hemodinamia.  Se realiza angioplastía y colocación de prótesis endovasculares, al insuflar la circunfleja se acentúa la hipotensión, se bradicardiza , y hay que instalarle balón de contrapulso.  Continúa con deterioro hemodinámico y 5 horas después  en la Unidad Coronaria fallece por  disociación electro-mecánica.
La glicemia inicial fue 318 y la final 293, la CK más alta  20. Postintubación Ph 7.38, PCO2 21, PO2 189,HCO3 7.1,Sat O2 99.3%.



GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

1.-  Son  factores de riesgo para ésta paciente:
(     ) Sexo. Porqué..................................................................................................................
(     ) Ocupación.Porqué.........................................................................................................
(     ) Hermanos diabéticos.Porqué.........................................................................................
(     ) Padres infartados.Porqué...............................................................................................

2.- El cuadro clínico es compatible con:
(     )Angina refractaria a tratamiento.Porqué........................................................................
(     )Angina estable que pasa a inestable.Porqué...................................................................
(     ) Síndrome isquémico coronario agudo de bajo riesgo.Porqué.......................................
(     ) Insuficiencia cardiaca global.Porqué.............................................................................

3.- Son datos a favor de angina inestable:
(     ) Dolor toráxico al esfuerzo Porqué.................................................................................
(     ) Incremento en la frecuencia del dolor toráxico Porqué.................................................
(     ) Elevación de la CPK Porqué.........................................................................................

4.- Son datos a favor de insuficiencia cardiaca global:
(     ) Frecuencia cardiaca de 60 min Porqué..........................................................................
(     ) Pulsos débiles e ingurgitación yugular II Porqué..........................................................

5.- Son datos a favor de síndrome isquémico coronario agudo de bajo riesgo:
(     ) Fibrilación auricular Porqué..........................................................................................
(     ) Hipotensión arterial Porqué...........................................................................................

6.- Son factores de riesgo clínicos para el caso:
(     ) La falta de respuesta al tratamiento.Porqué...................................................................
(     ) Las características del pulso.Porqué..............................................................................
(     ) El ECG.Porqué..............................................................................................................
(     ) El resultado de la prueba de esfuerzo.Porqué................................................................


7.- Son medidas apropiadas en éste caso:
(     ) La indicación de digitalización.Porqué.........................................................................
(     ) Su envío a tercer nivel.Porqué.......................................................................................

8.- Son conductas adecuadas omitidas:
(     ) Agregar propafenona al tratamiento.Porqué.................................................................
(     ) Instalar un marcapaso profiláctico.Porqué....................................................................
(     ) Instalación de catéter flotante. Porqué……………………………………………......
9.- Son estudios de reconocida utilidad omitidos en éste caso:
(     ) Ecocardiograma.Porqué................................................................................................
(     ) Gamagrafía pulmonar.Porqué.......................................................................................
(     ) ECG con derivaciones derechas.Porqué........................................................................

10.- Se consideran datos de gravedad:
(     ) TA.Porqué.....................................................................................................................
(     ) PC02.Porqué..................................................................................................................
(     ) pH.Porqué......................................................................................................................
(     ) Hemibloqueo anterior.Porqué.......................................................................................

11.-Son posibles hallazgos de autopsia para el caso:
(     ) Tromboembolia pulmonar.Porqué.................................................................................
(     ) Infarto agudo del miocardio dorsal.Porqué...................................................................
(     ) Ruptura cardiaca.Porqué...............................................................................................
(     ) Disección de la coronaria derecha.Porqué....................................................................




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(5) UNIDAD TEMÁTICA: SÍNCOPE, TAPONAMIENTO CARDÍACO Y PARO CIRCULATORIO.
Casos para análisis y reflexión clínica en base la guía que está a continuación de los casos. Para posteriormente someterse a análisis y discusión grupal.

CASO:  (2)
Femenina dedicada al hogar de 71 años originaria  y  residente en Monterrey, con hermana fallecida por infarto del miocardio,.
El día de su internamiento inicia con dolor opresivo intenso en la región anterior del cuello que se irradia a región anterior de tórax con una hora de duración, y se acompaña de disnea generando consulta a médico particular que le toma un ECG y la deriva a este hospital.
 A su ingreso se encuentra alerta, TA 110/60, FC 70 min, FR 20, Temp. 37º. La exploración es negativa.
El ECG muestra  zona eléctricamente inactiva inferior, Lesión e isquemia subepicárdicas al mismo nivel. Bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de Hiss, e isquemia subepicárdica lateral. PR 0.24 seg, en trazos posteriores ondas P que no conducen que origina implante de marcapaso temporal no activo porque mantiene ritmo sinusal con frec.94 min  TA110/60. El laboratorio reportó CPK de 1000.
3 días después de manera súbita presenta disnea de reposo, diaforesis, plétora yugular, hipotensión y paro circulatorio. Se instala RCP avanzada con intubación sin respuesta al manejo y con acidosis metabólica progresiva.
La CPK-MB más alta fue 107 el primer día, y el resto de exámenes sin alteraciones significativas.

GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

1.-  Son  factores de riesgo para ésta paciente:
(     ) Sexo. Porqué..................................................................................................................
(     ) Procedencia.Porqué.......................................................................................................
(     ) Antecedentes familiares.Porqué....................................................................................

2.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos de:
(     )Angina inestable.Porqué.................................................................................................
(     ) Síndrome isquémico coronario agudo de bajo riesgo.Porqué.......................................
(     ) Insuficiencia cardiaca global.Porqué.............................................................................

3.- Son datos a favor de síndrome coronario agudo:
(     ) Dolor en cuello y disnea Porqué....................................................................................
(     )  TA 110/70 y Fc 70 min. Porqué...................................................................................
(     ) Bloqueo incompleto de rama derecha.Porqué...............................................................
(     ) Bloqueo bifascicular.Porqué.........................................................................................
(     ) Bloqueo AV Mobitz I o Wenchebach.Porqué...............................................................

4.- Son estudios de reconocida utilidad omitidos en éste caso:
(     ) Ecocardiograma estrés.Porqué......................................................................................
(     ) CPK MB.Porqué............................................................................................................
(     ) ECG con derivaciones derechas.Porqué........................................................................

5.- Son medidas apropiadas en éste caso:
(     ) Indicar coronariografía.Porqué......................................................................................
(     ) Su envío a tercer nivel.Porqué.......................................................................................

6.- Son conductas adecuadas:
(     ) Implante de marcapaso temporal.Porqué......................................................................
(     ) Instalación de catéter flotante.Porqué...........................................................................
(     ) Instalar balón de contrapulso desde su ingreso.Porqué.................................................

7.- Se consideran datos de gravedad:
(     ) Hipotensión súbita.Porqué.............................................................................................
(     ) Nivel enzimático.Porqué...............................................................................................

8.-Son posibles hallazgos de autopsia en este caso:
(    ) Tromboembolia pulmonar.Porqué...................................................................………...
(     ) Infarto agudo del miocardio inferior.Porqué.................................................................
(     ) Ruptura cardiaca.Porqué...............................................................................................
(     ) Disección de la coronaria derecha.Porqué....................................................................




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(6) UNIDAD TEMÁTICA: TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Casos para análisis y reflexión clínica en base la guía que está a continuación de los casos. Para posteriormente someterse a análisis y discusión grupal.

CASO:  (3)
Masculino 31 años con padre hipertenso y con cardiopatía isquémica , panadero, procedente de Durango.
Hace 2 meses inicia con disnea progresiva de grandes a pequeños esfuerzos y ortopnea, edema de miembros pélvicos, fatiga y pérdida de peso.  Acude a su Hospital General de Zona (HGZ) donde le detectan soplo cardíaco  y ensanchamiento mediastinal que determinan su envío al tercer nivel.
A su ingreso se encuentra disneico, TA 100/50, FC 85, FR 20, Temp. 36º, edema de miembros pélvicos II, ingurgitación yugular II, ápex en 6º espacio intercostal izquierdo linea medio clavicular, impulsiones paraesternales derechas, soplo  diastólico aspirativo grado III de 6 en area paraesternal derecha alta y mesocardio, soplo sistólico grado II de 6 en área apexiana.
Fue intervenido quirúrgicamente colocándole un tubo valvado aórtico con reimplante de coronarias y una prótesis mitral mecánica. Posteriormente desarrolló taponamiento cardíaco por sangrado en la anastomosis proximal del tubo valvado que requirió nueva intervención con resultado satisfactorio. Sin embargo, 9 días después estando en piso de manera súbita presenta disnea, edema agudo pulmonar y paro circulatorio irreversible a maniobras.


GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

1.-  Son  factores de riesgo para éste paciente:
(     ) Sexo. Porqué..................................................................................................................
(     ) Procedencia.Porqué.......................................................................................................
(     ) Antecedentes familiares.Porqué....................................................................................
(     ) Ocupación.Porqué.........................................................................................................

2.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos de:
(     ) Insuficiencia aórtica severa.Porqué...............................................................................
(     ) Síndrome isquémico coronario agudo.Porqué...............................................................
(     ) Insuficiencia cardiaca derecha.Porqué..........................................................................
(     ) Crecimiento del ventrículo izquierdo.Porqué................................................................

3.- Son datos a favor de tromboemolia pulmonar:
(     ) Edema  y fatiga Porqué ................................................................................................
(     ) Soplo sistólico en ápex Porqué......................................................................................

4.- Son datos a favor de insuficiencia aórtica:
(     ) Ubicación del ápex.Porqué..................................................................................…...
(     ) Soplo sistólico.Porqué..................................................................................………..

5.- Son estudios de reconocida utilidad en éste caso:
(     ) Ecocardiograma.Porqué................................................................................................
(     ) Gamagrafía pulmonar.Porqué.......................................................................................
(     ) Pruebas de coagulación.Porqué.....................................................................................

6.- Son medidas apropiadas en éste caso:
(     ) Practicar una mediastinoscopía.Porqué.........................................................................
(     ) Su envío a tercer nivel.Porqué.......................................................................................

7.- Son conductas adecuadas omitidas:
(     ) Implante de prótesis biológica.Porqué..........................................................................
(     ) Instalación de catéter flotante Porqué...........................................................................
(     ) En el evento final punción pericárdica  Porqué.............................................................
8.- Se consideran datos de gravedad:
(     ) Presencia de soplos.Porqué...........................................................................................
(     ) Ensanchamiento mediastinal.Porqué.............................................................................

9.-Son posibles hallazgos de autopsia para el caso:
(     ) Tromboembolia pulmonar.Porqué.................................................................................
(     ) Desprendimiento de la prótesis.Porqué.........................................................................
(     ) Dehicencia de suturas.Porqué........................................................................................
(     ) Taponamiento cardíaco.Porqué.............................................................................,,,,,,,,



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(7) UNIDAD TEMÁTICA: CRISIS HIPERTENSIVA
Casos para análisis y reflexión clínica en base la guía que está a continuación de los casos. Para posteriormente someterse a análisis y discusión grupal.


CASO:  (4)
Femenina 62 años dedicada al hogar, procedente de Monterrey con padre hipertenso y  diabético,. Padece de diabetes e hipertensión arterial desde hace 12 años manejada en su Hospital de Zona con dieta y glibenclamida , metoprolol tab 100 mg 1x2 y captopril tab 25 mg 1x3.
Inicia su padecimiento  ayer en que posterior a esfuerzo de levantar una tina presenta disnea, malestar general, hemiparesia derecha y naúseas. Acude a su Hospital de Zona donde se le detecta una TA de 190/120 y  se le administra  2 cápsulas de nifedipina sublingual (20 mg) con mejoría, es dada de alta  6 horas después con el mismo esquema de tratamiento y cita a Medicina Familiar para seguir control.
Hoy  por la mañana despierta con dolor intenso toráxico  anterior opresivo irradiado a cuello de una hora de duración acompañado de sudoración, la misma hemiparesia y mareos.  Acude espontáneamente a Admisión Contínua de este hospital donde se la encuentra inquieta, disneica, TA 110/60, FC 90 min, FR 20 min y Temp. 37º. Resto del examen negativo.
El ECG muestra supradesnivel ST de 3 mm de V1 a V6, horas después  ondas P que no conducen asociadas a hipotensión, y al intentar colocar marcapaso presenta disociación electro-mecánica irreversible a RCP avanzada.

GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

1.-  Son  factores de riesgo para ésta paciente:
(     ) Sexo. Porqué..................................................................................................................
(     ) Procedencia.Porqué.......................................................................................................
(     ) Antecedentes familiares.Porqué....................................................................................
(     ) Diabetes.Porqué.............................................................................................................


2.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos:
(     ) Evento vascular cerebral primario.Porqué....................................................................
(     ) Síndrome isquémico coronario agudo.Porqué...............................................................
(     ) Insuficiencia cardiaca. Porqué.......................................................................................
(     ) Infarto del miocardio.Porqué.........................................................................................
(     ) Crisis hipertensiva sistémica Porqué.............................................................................

3.- Son datos a favor  de hipertensión descontrolada:
(     ) Hemiparesia derecha Porqué.........................................................................................
(     ) TA 190/120 Porqué.......................................................................................................

4.- Son datos a favor  de crisis hipertensiva:
(     )  Disnea y dolor toráxico Porqué....................................................................................
(     )  Respuesta a nifedipina Porqué ....................................................................................

5.- Son datos a favor  de infarto agudo del miocardio:
(     ) Dolor toráxico de una hora de duración Porqué............................................................
(     ) Lesión subepicárdica anterior extensa Porqué..............................................................

6.- Son datos a favor de daño en órgano blanco :
(     ) Supradesniveles ST.Porqué...........................................................................................
(     ) Hemiparesia.Porqué......................................................................................................
(     ) Hipotensión.Porqué.......................................................................................................


7.- Son medidas apropiadas omitidas por el médico tratante:
(     ) Enviarlo a estudio hemodinámico.Porqué.....................................................................
(     ) Su envío a tercer nivel.Porqué.......................................................................................

8.- Son conductas adecuadas:
(     ) La administración de nifedipina  sublingual.Porqué.....................................................
(     ) Instalación de catéter flotante.Porqué...........................................................................
(     ) Colocar marcapaso profiláctico. Porqué.......................................................................

9.- Son estudios de reconocida utilidad omitidos en éste caso:
(     ) Fondo de ojo.Porqué......................................................................................................
(     ) Ecocardiograma.Porqué................................................................................................
(     ) Arteriografía renal.Porqué.............................................................................................

10.- Se consideran datos de gravedad:
(     ) Bloqueo AV.Porqué......................................................................................................
(     ) Hemiparesia.Porqué......................................................................................................

11.-Son posibles hallazgos de autopsia en este caso:
(     ) Tromboembolia pulmonar.Porqué.................................................................................
(     ) Hemorragia cerebral.Porqué..........................................................................................
(     ) Infarto agudo del miocardio.Porqué..............................................................................
(     ) Taponamiento cardíaco.Porqué.....................................................................................






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(8) UNIDAD TEMÁTICA: CRISIS  DE  HIPOXIA
Casos para análisis y reflexión clínica en base la guía que está a continuación de los casos. Para posteriormente someterse a análisis y discusión grupal.


CASO :   (5)
Femenina 1 año y 2 meses de edad, procede y reside en Monterrey, madre de 28 años, aparentemente sana y sin antecedentes. Padre de 31 operado de comunicación interauricular en la infancia. Abuelos paternos y maternos con diabetes e hipertensión.
Nació de parto eutócico y pesó al nacer 3100 g, sostiene la cabeza a los 4 meses y aun no camina. Se le diagnosticó soplo a los 10 días de nacida.
A los 2 meses de edad presenta cianosis peribucal y ungueal, disnea y desvanecimientos espontáneos y al llanto. Es consultada por médico particular que le indica acudir a este hospital en caso de pérdida de la conciencia.
A su ingreso se encuentra disneica, TA 100/60, FC 120, FR 40, Temp. 37º, conciente y refiriendo la madre desvanecimiento reciente. Cianosis peribucal y distal, ligero hipocratismo. Soplo sistólico grado II/ de VI en área paraesternal izquierda alta con R2 hipofonético.
El ECG muestra sobrecarga ventricular derecha. El laboratorio Hb 19.3 g/dl y Ht 58%.
 Luego de 3 horas de observación  se da de alta con propanolol  oral 10 mg lx2.

GUIA DE ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

1.-  Son  factores de riesgo para ésta paciente:
(     ) Sexo. Porqué..................................................................................................................
(     ) Procedencia.Porqué.......................................................................................................
(     ) Herencia paterna.Porqué...............................................................................................
(     ) Edad  materna.Porqué....................................................................................................


2.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos:
(     ) Insuficiencia cardiaca. Porqué.......................................................................................
(     ) Síndrome neurológico primario.Porqué........................................................................
(     ) Insuficiencia respiratoria.Porqué...................................................................................
(     ) Cortocircuito reverso Porqué.........................................................................................

3.- Son datos a favor de cortocircuito reverso:
(     ) Soplo.Porqué.................................................................................................................
(     ) Cianosis.Porqué.............................................................................................................
(     ) Sobrecarga ventricular derecha.Porqué.........................................................................

4.- .- Son datos a favor de síndrome neurológico primario:
(     ) Disnea al llanto Porqué..................................................................................................
(     ) Hb de 19.3 g/dl Porqué..................................................................................................


5.- .- Son datos a favor insuficiencia cardíaca:
(     ) Retardo psicomotor Porqué...........................................................................................
(     ) R2 hipofénito Porqué.....................................................................................................

6.- Son estudios de reconocida utilidad omitidos en éste caso:
 (     ) Tele PA de tórax Porqué..............................................................................................
 (     ) Ecocardiograma.Porqué...............................................................................................
 (     ) Electroencefalograma.Porqué.......................................................................................

7.- Son medidas apropiadas omitidas en éste caso:
(     ) Enviarlo a estudio hemodinámico.Porqué.....................................................................
(     ) Su envío a tercer nivel.Porqué.......................................................................................

8.- Son conductas adecuadas omitidas:
(     ) Dejarlo internado en piso para observación.Porqué......................................................
(     ) Instalación de catéter flotante.Porqué...........................................................................
(     ) Asociar mediación sedante. Porqué..............................................................................

9.- Se consideran datos de gravedad:
(     ) Resultados de laboratorio.Porqué..................................................................................
(     ) Hipocratismo.Porqué.....................................................................................................

10.-Son posibles hallazgos de autopsia en el caso:
(     ) Tromboembolia pulmonar.Porqué.................................................................................
(     ) Hemorragia cerebral.Porqué..........................................................................................
(     ) Síndrome de Fallot.Porqué............................................................................................
(     ) Enfermedad arteriolar pulmonar.Porqué.......................................................................




3) INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE
MODELO DE UNIDADES TEMÁTICAS VALIDADAS

ANEXO DE INSTRUCCIONES Y TERMINOLOGÍA

Instrucciones para el  profesor

 Le proporcionamos un instrumento de competencia clínica en un tema de su dominio para que lo valide.  Ud. deberá responder a las aseveraciones y señalar aquellas que estén confusas o inadecuadas para su eliminación. Agradecemos de antemano su colaboración al propósito de contar con instrumentos válidos y confiables en las evaluaciones.
El instrumento de evaluación por competencia clínica apela al razonamiento y la honestidad, coarta el intento de adivinar al exigir un porqué y privilegia el criterio sobre la memoria.  Se establecen una serie de afirmaciones derivadas de casos clínicos reales, se define si son falsas o verdaderas colocando la letra F o V respectivamente en el paréntesis que acompaña a la afirmación..
Para el instrumento de opción múltiple señale la opción que considera correcta como se hace tradicionalmente.


Instrucciones para el alumno

El instrumento de evaluación por competencia clínica apela al razonamiento y la honestidad, coarta el intento de adivinar al exigir un porqué y privilegia el criterio sobre la memoria.  Se establecen una serie de afirmaciones derivadas de casos clínicos reales, se define si son falsas o verdaderas colocando la letra F o V respectivamente en el paréntesis que acompaña a la afirmación, sino sabemos responder se coloca NS que es no se  para luego correlacionarla con la incorrectas valorando la honestidad, la relación errores sobre no se debe ser menor a 1.
            Para el instrumento de opción múltiple señale la opción que considera correcta como se hace tradicionalmente.
                               

Terminología de los enunciados

1.- Factores de riesgo: Situaciones que están directamente vinculadas al padecimiento, sin formar parte de él, como elementos que al estar presentes aumentan la probabilidad  de tener la enfermedad o de una evolución más desfavorable.
2.- Cuadro clínico compatible: Signos y síntomas que están en concordancia con una enfermedad con alto grado de probabilidad.
3.- Datos a favor:  Diversos elementos, que forman parte y son base de cierta enfermedad.
4.- Medidas apropiadas: Acciones directas simples deseables, las más efectivas para la situación clínica descrita.
5.- Conducta adecuada: Formas elaboradas, modalidades, tipos de manejo complejo que se consideran pertinentes para la situación clínica planteada.
6.-Estudios de reconocida utilidad: Aquellos de laboratorio o gabinete que son necesarios y no redundantes para el diagnóstico.
7.-Datos de gravedad: Elementos o situaciones que ensombrecen el pronóstico para la vida.
8.- Hallazgos posibles de necropsias: Lo que se espera macro y microscópicamente en el caso analizado.

UNIDAD 1:

EVALUACIÓN POR COMPETENCIA CLÍNICA. UNIDAD TEMÁTICA:  CRISIS HIPERTENSIVA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no se siendo la proporción deseable menor de 1.

( CASO CLÍNICO 0390 77 40 64)  (1)

 Paciente femenina de 55 años originaria de Durango y residente en Monterrey N.L. desde su juventud. Tiene una hermana diabética y padece hipertensión arterial sistémica  y diabetes mellitus II desde hace 15 años, ambos padecimientos de control irregular con hipoglicemiantes orales y ocasionalmente hipotensores no especificados.
Inicia su cuadro un dia antes de internarse con angustia , cefalea intensa frontal y monoparesia  brazo derecho, por lo que acude a su unidad de medicina familiar (UMF) donde se detecta una TA de 170/110 y destrostix de 400 mg, se maneja con furosemida 40 mg IV y 6 u de insulina. Es referida a Hospital General de Zona (HGZ) con TA 130/80 y medicación de metoprolol y captopril.
En el HGZ es evaluada clínicamente y se da de alta con medicación de metoprolol y captopril. 3 horas después regresa con malestar general, dolor toráxico atípico, disnea de reposo, piel fría, mareos y visión borrosa.
            A la exploración física TA 40/20, FC 38 min, FR 30 min, destrostix 200 mg, y luego de tomar un ECG se envía a tercer nivel (HRE 34).
Se instala marcapaso temporal con un ECG que muestra  q  y supradesnivel ST 4 mm en II, III y VF. La TA es 70/40, FC 75 min, diaforética e hipotérmica, campos pulmonares limpios y conciencia conservada.
Durante su estancia se intenta angioplastía falleciendo en el procedimiento.


I.- Son factores de riesgo para el padecimiento actual.
1.- (    ) Sexo.            Porqué..................................................................................................
2.- (    ) Procedencia. Porqué..................................................................................................
3.- (    ) Diabetes.      Porqué..................................................................................................
4.- (    ) Hipertensión previa.  Porqué.....................................................................................

 II.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos de:
5.- (    ) Hipertensión severa.  Porqué....................................................................................
6.- (    ) Crisis hipertensiva.    Porqué....................................................................................
7.- (    ) Control de la diabetes.Porqué...................................................................................
8.- (    ) Infarto extenso del miocardio.Porqué.......................................................................

III.- Son medidas apropiadas en este caso:
9.-  (    ) Descartar isquemia miocárdica silente.  Porqué......................................................
10.-  (    ) Su envío al tercer nivel.   Porqué...........................................................................
IV.- Los datos referidos son compatibles con el diagnóstico de:
11.- (    ) Trombosis de la coronaria derecha. Porqué............................................................
12.- (    ) Edema pulmonar.  Porqué.......................................................................................
13.- (    ) Falla del marcapaso.   Porqué.................................................................................

V.- Son datos a favor del diagnóstico de angina estable:
14.- (    ) Dolor toráxico atípico.   Porqué.............................................................................
15.- (    ) Hipotensión.   Porqué..............................................................................................

VI.- Son datos a favor del diagnóstico de choque cardiogénico:
16.- (     ) TA 40/20.   Porqué.................................................................................................
17.- (     ) FC 38 min. Porqué.................................................................................................
18.- (     ) Visión borrosa. Porqué...........................................................................................
19.- (     ) Destrostix.   Porqué................................................................................................
20.- (     ) Disnea de reposo.  Porqué......................................................................................
21.- (     ) FR 30 min.  Porqué................................................................................................

VII.- Son datos a favor del diagnóstico de bloqueo AV completo:
22.-  (     ) Mareos.    Porqué..................................................................................................
23.-  (     ) FC 38 min,  Porqué...............................................................................................
24.-  (     ) Piel fria.    Porqué..................................................................................................
25.-  (     ) Disnea.     Porqué..................................................................................................
26.-  (     ) TA 40/20. Porqué..................................................................................................
27.-  (     ) Dolor toráxico.Porqué...........................................................................................
28.-  (     ) Uso previo de Captopril. Porqué...........................................................................

VIII.- Son medidas apropiadas omitidas por el médico tratante en este caso:
29.- (    ) Tomar un electrocardiograma desde el primer contacto.  Porqué....................................................................................................................................
30.- (    ) Trombolisis a su llegada a la Unidad de Medicina Familiar  (UMF).  Porqué....................................................................................................................................
31.- (    ) Infusión de insulina.  Porqué....................................................................................................................................

IX.- Son medidas apropiadas omitidas en este caso:
32.- (    ) No indicar metoprolol.    Porqué.............................................................................
33.- (    ) Uso de furosemida.    Porqué..................................................................................
34.- (    ) Cirugía urgente sin consentimiento familiar. Porqué..............................................
35.- (    ) Solicitar la autopsia.    Porqué.................................................................................
36.- (    ) Pasar el caso a médico legista.  Porqué...................................................................




Aclaración necesaria:
Sólo en 2 unidades se agregan cuestionarios de opción múltiple para fines comparativos, a fin de reafirmar que la competencia profesional es capaz de mejorar también el desempeño en la opción múltiple.

         
EVALUACIÓN COGNOSCITIVA POR OPCIÓN MÚLTIPLE. UNIDAD TEMÁTICA:  CRISIS HIPERTENSIVA

Lea cuidadosamente los reactivos y  circule el inciso (letra) que considere correcto.

1.- Es un efecto fisiológico mayor de la angiotensina II:
a) Vasodilatación arteriolar
b) Aumentar la biosíntesis de aldosterona (x)
c) Frenar el simpático
d) Inhibir en centro hipotalámico de la sed
e) Formar decapéptidos inactivos

2.- El angiotensinógeno se sintetiza en:
a) La médula suprarrenal
b) El endotelio vascular glomerular
c) Los receptores presinápticos
d) Hígado y médula ósea
e) Hígado y túbulos renales (x)

3.- La hipertensión arterial se considera:
a) Enfermedad ecogénica (ecológica y genética) (x)
b) Enfermedad monogénica
c) Ligada al cromosoma Y
d) Ligada al cromosoma X
e) Proliferativa de miocitos


4.- La prevalencia de la hipertensión arterial es México es:
a) 50 a 60%
b) 45 a 55%
c) 30 al 40%
d) 15 al 25% (x)
e)   5 al 10%

5.- Las cifras de consenso 1999 internacional  de la OMS y de la Sociedad Internacional de Hipertensión deseables para la presión arterial deben ser menores de:
a) 160/95
b) 160/90
c)  l50/90
d) 140/90
e) 130/85 (x)

6.- Las cifra de presión diastólica que define una hipertensión severa según el consenso 1999 internacional  de la OMS y de la Sociedad Internacional de Hipertensión es mayor de:
a) 130 mmHg
b) 125 mmHg
c) 110 mmHg (x)
d) 108 mmHg
e) 105 mmHg

7.- Una de éstas aseveraciones es errónea para la toma de la presión arterial en el adulto:
a) El manguito debe medir 12x35 cm.
b) El manguito debe inflarse al mismo tiempo que se palpa el pulso radial
c) Los manómetros más confiables son los de mercurio
d) El manguito debe desinflarse 10 mmHg por segundo (x)
e) En obesos hay que usar manguitos especiales

8.- Señale el enunciado correcto respecto a la hipertensión arterial
a) La cefalea se presenta en la mayoría de los casos de hipertensión arterial
b) En la hipertensión arterial sistémica del embarazo se recomienda diuréticos
c) La hipertensión arterial sistémica sistólica tiene poco impacto en la morbimortalidad
d) En la crisis hipertensiva se recomienda una reducción drástica de la presión arterial
e) La causa más frecuente de muerte en el diabético hipertenso es la insuficiencia renal (x)

9.- La forma más precoz de determinar el compromiso cardíaco en la hipertensión arterial sistémica es:
a) El reforzamiento del segundo ruido cardíaco
b) La sobrecarga ventricular izquierda al ECG
c) Los cambios en la onda T del ECG
d) La disfunción diastólica por Eco (x)
e) Las modificaciones de la fracción de expulsión

10.- Corresponde a crisis hipertensiva EXCEPTO:
a) Disnea
b) Hemiparesia
c) Bloqueo de rama izquierda (x)
d) Dolor precordial
e) Disección aórtica

11.- Se recomienda una rápida reducción de la presión arterial en pacientes con crisis hipertensiva asociada a :
a) Encefalopatía hipertensiva
b) Infarto cerebral
c) Hemorragía cerebral
d) Hemorragia subaracnoidea
e) Angina de pecho (x)

12.- Es una complicación inmediata grave de la crisis hipertensiva:
a) Hipertrofia ventricular izquierda
b) Disección de aorta (x)
c) Proteinuria
d) Embolia pulmonar
e) Fibrilación auricular
13.- Permite diferenciar una crisis hipertensiva de una hemorragia cerebral primaria:
a) Rx simple de cráneo
b) Electroencefalograma
c) TAC (x)
d) Punción lumbar
e) Respuesta a hipotensores

14.- Son condiciones que se asocian a crisis hipertensivas EXCEPTO:
a) Tumores intracraneales (x)
b) Feocromocitoma
c) Glomérulonefritis
d) Eclampsia
e) Estenosis aórtica

15.- Son características del paciente de  riesgo para hipertensión arterial sistémica según la OMS 99 EXCEPTO:
a) Hombre mayor de 55 años
b) Mujer mayor de 60 años (x)
c) Colesterol 250 mg/dl
d) Diabetes
e) ECG con SVI


16.- Señale el enunciado correcto para hipertensión arterial:
a) Hay crisis hipertensivas asintomáticas
b) Los betabloqueantes son medicamentos de gran utilidad (x)
c) Los diuréticos son de alto costo y muchos efectos adversos
d) Los diuréticos de asa son la primera opción
e) La metildopa se usa frecuentemente en la hipertensión del embarazo

17.- Uno de estos medicamentos hipotensores puede producir insuficiencia cardíaca:
a) Verapamil (x)
b) Diazóxido
c) Enalapril
d) Metildopa
e) Nitroglicerina

18.- Son bloqueadores de los receptores AT1:
a) Inhibidores de la ECA
b) Agonistas de dopamina
c) Los artanes (x)
d) Las dihidropiridinas
e) Betabloqueantes selectivos

19.- Es la dosis de nitroprusiato en las crisis hipertensivas:
a) 12 mg/k/min
b) 10 a 15 ug/k/min
c) 0.05 a 8 ug/k/min (x)
d) 0.01 a 0.03 ug/k/min
e) 0.02 g/kg/min

20.- Puede ser un recurso más seguro en la urgencia hipertensiva en presencia de síntomas cerebrales:
a) Nifedipina sulingual
b) Captopril masticado (x)
c) Diazóxido
d) Metildopa
e) Reserpina

21.- En un paciente con crisis hipertensiva y extrasistolia ventricular el medicamento de elección es:
a) Verapamil
b) Labetalol (x)
c) Enalapril
d) Diazóxido
e) Furosemida



22.- En la crisis hipertensiva asociada a angina de pecho el tratamiento de elección es:
a) Nifedipina sublingual
b) Nitroglicerina IV (x)
c) Hidralacina IV
d) Captopril oral
e) Furosemida IV


23.- En un paciente diabético con resistencia a la insulina el medicamento de elección para el control de una crisis hipertensiva sería:
a) Furosemida
b) Esmolol
c) Metoprolol
d) Enalapril (x)
e) Hidroclorotiazida

24.- Son inhibidores adrenérgicos EXCEPTO:
a) Fentolamina
b) Labetalol
c) Captopril
d) Trimetofan
e) Diazóxido (x)

25.- La nitroglicerina IV puede producir como efecto indeseable:
a) Hipotensión arterial sistémica (x)
b) Insuficiencia renal
c) Tos seca
d) Hipocalemia
e) Fotopsias



UNIDAD 2:
         
EVALUACIÓN POR COMPETENCIA CLÍNICA. UNIDAD TEMÁTICA: TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no se siendo la proporción deseable menor de 1.

(CASO CLÍNICO 1381650365) (2)

 Paciente masculino de 35 años mecánico originario de Cadereyta N.L., drogadicto desde la adolescencia (mariguana, cocaína y heroína). Madre diabética, hipertensa y dislipidémica. Tuvo endocarditis infecciosa hace 2 años “corregida” por cirugía.
Refiere desde hace 2 meses malestar general, fiebre no cuantificada, tos con escasa expectoración blanquecina, disnea evolutiva de medianos a pequeños esfuerzos y aumento del perímetro abdominal. A la exploración física TA 80/60, FC 70 min, FR 24 min, ingurgitación yugular II/IV, petequias con distribución difusa, estertores crepitantes en ambas regiones subescapulares, ruidos cardíacos metálicos, soplo sistólico paraesternal izquierdo bajo grado II/III con maniobra de apnea postinspiratoria positiva, hepatomegalia 6 cm del borde y matidez abdominal. Eco mostró anillo metálico tricuspídeo con imágenes racimosas obstructivas
Durante los 13 dias de internamiento tuvo fiebre hasta 39º, leucocitos de 19 mil con 87% de neutrófilos, creatinina 2,6 mg/dl y depuración de creatinina 6 ml/min. El último dia al estar defecando presenta súbitamente disnea severa, cianosis generalizada, bradicardia e hipotensión. Recibe asistencia inmediata tomándole un ECG que muestra bloqueo de rama derecha, bradicardia, disociación electromecánica y muerte a pesar de RCP avanzada.

I.- Son factores de riesgo para el padecimiento actual:
37.- (    ) Edad.       Porqué....................................................................................................
38.- (    ) Profesión.Porqué.....................................................................................................
39.- (    ) Drogadicción.Porqué..............................................................................................
40.- (     ) Antecedentes heredofamiliares. Porqué.................................................................

II.- El cuadro clínico es compatible con el diagnóstico:
41.- (     )  Bronquitis crónica. Porqué....................................................................................
42.- (     )  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Porqué..............................................
43.- (     )  Endocarditis infecciosa   Porqué..........................................................................
44.- (     )  Insuficiencia mitral severa. Porqué.......................................................................
45.- (     )  Síndrome de hipertensión venosa sistémica. Porqué............................................

III.- Son datos a favor del diagnóstico de infarto del miocardio:
46.- (     ) Fiebre.   Porqué......................................................................................................
47.- (     ) Leucocitosis. Porqué..............................................................................................
48.- (     ) Creatinina 2.6 mg/dl. Porqué.................................................................................
49.- (     ) Bradicardia.  Porqué...............................................................................................
50.- (     ) Hipotensión.  Porqué..............................................................................................
51.- (     ) Cianosis generalizada. Porqué...............................................................................

IV.- Son datos a favor del diagnóstico de endocarditis:
52.- (     ) Petequias. Porqué...................................................................................................
53.- (     ) Soplos.   Porqué.....................................................................................................
54.- (     ) Bloqueo de rama derecha.  Porqué.........................................................................

V.- Son datos a favor del diagnóstico de embolia pulmonar:
55.- (     )  Disnea súbita.   Porqué..........................................................................................
56.- (     ) Cianosis.  Porqué....................................................................................................
57.- (     ) Bloqueo de rama derecha.  Porqué.........................................................................
58.- (     ) Neutrofilia.  Porqué................................................................................................
59.- (     ) Prótesis mecánica.  Porqué.....................................................................................
60.- (     ) Vegetaciones.  Porqué............................................................................................
61.- (     ) Depuración de creatinina 6ml/min.  Porqué...........................................................

VI.-  Son conductas de reconocida utilidad  omitidas en este caso:
62.- (    ) Biopsia endomiocárdica.   Porqué...........................................................................
63.- (    ) Hemocultivos seriados.    P orqué...........................................................................
64.- (    ) Recambio valvular.  Porqué....................................................................................
65.- (    ) Anticoagulación profiláctica. Porqué......................................................................
66.- (    ) Intervención del médico legista.  Porqué................................................................
67.- (    ) Solicitar la autopsia. Porqué....................................................................................

VII.-Son medidas apropiadas omitidas por el médico tratante:
68.- (    ) Cirugía inmediata. Porqué.......................................................................................
69.- (    ) Hemodiálisis. Porqué..............................................................................................

VIII.-Son hallazgos posibles en la necropsia en este caso:
70.- (    ) Crecimiento del ventrículo izquierdo. Porqué........................................................
72.- (    ) Hígado colestásico.  Porqué....................................................................................
73.- (    ) Tromboembolia pulmonar masiva   Porqué............................................................



Aclaración necesaria:
Sólo en 2 unidades se agregan cuestionarios de opción múltiple para fines comparativos, a fin de reafirmar que la competencia profesional es capaz de mejorar también el desempeño en la opción múltiple.

EVALUACIÓN COGNOSCITIVA POR OPCIÓN MÚLTIPLE. UNIDAD TEMÁTICA:  TROMBOEMBOLIA PULMONAR
            Lea cuidadosamente los reactivos y  circule el inciso (letra) que considere correcto.
26.- Señale la aseveración correcta para embolia pulmonar:
a) Es la principal causa de muerte en México
b) No es posible determinar su magnitud actualmente (x)
c) Es la formación de cóagulos in situ en arterias pulmonares
d) Es la principal causa de muerte en los EE.UU.
e) Se encuentra en el 100% de las autopsias

27.-  Es correcto para tromboembolia pulmonar:
a) Se presenta sólo en mujeres
b) Se origina en várices superficiales
c) Siempre produce síntomas
d) No se produce por traumatismos
e) Está ligada a la herencia (x)

28.- Es correcto para la tromboembolia pulmonar:
a) Más del 90% provienen del territorio venoso profundo de miembros pélvicos (x)
b) El 50% son originadas en las cavidades cardíacas derechas
c) Un 20% provienen del territorio venoso pélvico
d) Las venas renales no son fuente de embolia pulmonar
e) El infarto del miocardio no es un factor de riesgo para embolia pulmonar

29.- Son factores de riesgo para tromboembolia pulmonar EXCEPTO:
a) Obesidad
b) Mayor de 40 años
c) Cáncer
d) Sexo (x)
e) Infarto del miocardio

30.-  Son manifestaciones clínicas frecuentes de la tromboembolia pulmonar:
a) Angina, palpitaciones e ingurgitación yugular
b) Frote, dolor no pleurítico y bajo voltaje al ECG
c) Disnea, taquicardia y R3 derecho (x)
d) Síncope, bradicardia, diaforesis y palidez
e) Disnea, R2 aumentado y bradicardia

31.- Es el signo más específico y constante de la tromboembolia pulmonar:
a) Fiebre
b) Cianosis (b)
c) Frote
d) Bradicardia
e) Hepatomegalia

32.- El diagnóstico diferencial de tromboembolia pulmonar sin hipertensión arterial pulmonar aguda grave debe hacerse con:
a) Neumonía lobar comunitaria (x)
b) Ca broncogénico
c) Atelectasia
d) Asma bronquial
e) Primoinfección TB

33.- Es correcto para la tromboembolia pulmonar sin hipertensión pulmonar EXCEPTO:
a) El diagnóstico premorten se hace en un 50% de los casos
b) Hay ampliación del espacio muerto fisiológico
c) Todos los casos presentan imagen Rx de infarto pulmonar (x)
d) El puerperio es un factor de riesgo a considerar
e) El ECG puede mostrar cambios sugestivos

34.- Es el estándar de oro para tromboembolia pulmonar:
a) Radiografía de tórax
b) Gasometría arterial
c) Gamagrafía pulmonar
d) Angiografía pulmonar (x)
e) Electrocardiogramas seriados

35.- La gasometría en la tromboembolia pulmonar sugiere:
a) Normoxemia con hipercapnea
b) Acidosis respiratoria
c) Hipoxemia con hipocapnea (x)
d) Normoxemia con normocapnea
e)  Alcalosis metabólica

36.- Da las más altas probabilidades de diagnóstico de tromboembolia pulmonar:
a) Cuadro clínico + gamagrama positivo (x)
b) Cuadro clínico + gamagrama dudoso
c) Cuadro clínico + gamagrama normal
d) No cuadro clínico y gamagrama anormal
e) Cuadro clínico y angiografía pulmonar normal


37.- En urgencias la secuencia de estudios de gabinete para estratificación y diagnóstico sería:
a) Gamagrafía, ECG y gasometría
b) Gamagrafía, Eco y gasometría
c) ECG, Eco y gamagrafía (x)
d) Rx, ECG y gasometría
e) ECG, enzimas y Rx.

38.- La medida principal del tratamiento de la tromboembolia pulmonar es:
a) Anticoagulación (x)
b) Apoyo ventilatorio
c) Antiagregantes plaquetarios
d) Agentes inotrópicos
e) Diuréticos de asa

39.- Los trombolíticos están indicados en la tromboembolia pulmonar:
a) Si se evidencia trombosis venosa profunda
b) En presencia de hipertensión arterial sistémica
c) Si hay disfunción del ventrículo derecho (x)
d) Cuando el evento tiene más de 15 días
e) Si el paciente tuvo cirugía reciente

40.- La warfarina se debe utilizar en tromboembolia pulmonar no recidivante por un periodo mínimo de:
a) 3 a 4 semanas
b) 1 a 2 meses
c) 1 a 3 meses
d) 6 meses (x)
e) 1 año

41.- Son aseveraciones correctas para el filtro en vena cava inferior en tromboembolia pulmonar EXCEPTO:
a) El de Greenfield se coloca por punción percutánea
b) Está contraindicado en la coagulopatías
c) Se recomienda en pocos casos (x)
d) Está indicado en las recurrencias con anticoagulantes
e) Da los mismos resultados que la ligadura de la cava

42.- La falla ventricular  derecha se debe fundamentalmente:
a) Al aumento de la resistencia vascular pulmonar (x)
b) A la hipertrofia ventricular derecha
c) La  reducción de la precarga ventricular derecha
d) A la insuficiencia tricuspídea
e) Disminución de la precarga ventricular izquierda


43.- Es un medicamento antitrombínico:
a) Heparina (x)
b) Aspirina
c) Ticlopidina
d) Warfarina
e) Acenocumarina

44.- Enfermedad en la cuál la prótesis cardíaca puede ser causa de tromboembolia pulmonar:
a) Cardiopatía reumática
b) Prolapso valvular mitral
c) Aorta bivalva
d) Mitral en paracaídas
e) Enfermedad de Ebstein (x)

45.- Son causas más frecuentes de tromboembolismo pulmonar EXCEPTO:
a) Ca renal
b) Ca hepático
c) Ca gástrico
d) Insuficiencia venosa superficial de miembros pélvicos (x)
e) Insuficiencia venosa profunda de miembros pélvicos

46.- Es una complicación reconocida del uso de heparina:
a) Trombocitopenia (x)
b) Leucopenia
c) Agranulocitosis
d) Alopecía
e) Hipercalemia

47.- La heparina en sangre se une a EXCEPTO:
a)  Macrófagos
b)  Células endoteliales
c)  Fibronectina
d) Factor de Von Willebrand
e) Protrombina (x)

48.- El trombolítico más utilizado y accesible es:
a) Uroquinasa
b) APTr
c) Estreptoquinasa (x)
d) Ticlopidina
e) Aspirina


49.- Es una contraindicación absoluta para el uso de trombolíticos:
a) Hipertensión arterial sistémica no controlada
b) Neurocirugía reciente (x)
c)  Sangrado oculto en heces
d) Trombocitopemia
e) Biopsia reciente

50.- Dosis recomendada de APTr en tromboembolia pulmonar:
a) 50 unidades por hora por 3 horas
b) 100 mg IV en 1 hora (b)
c) 200 mg IV en 2 horas
d) 500 mg IV en bolo
e) 500 mg IV en 2 horas




4) INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL MÓDULO URGENCIAS CARDIOVASCULARES. A VALIDARSE.

(1)
COMPETENCIA CLÌNICA

Módulo  de Urgencias Cardiovasculares
Nivel I (R3) de Cardiomédica

Unidad temática: Angina inestable
Competencia: Diagnosticar y manejar integralmente la angina inestable.
Aula 3 del HRE 34.  Martes         Hrs.13.00


EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA CLÍNICA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción, aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no sé siendo la proporción deseable menor de 1.


CASO CLÍNICO: (32692510552F240R) (3)

Mujer de  73 años, maestra pensionada,  de nivel socioeconómico medio-inferior con hipertensión arterial sistémica  de 10 años de evolución controlada con captopril y metoprolol.
Hace 5 meses inicia con dolor precordial opresivo moderado al esfuerzo que cede con el  reposo, posteriormente a los 30 y 60 días repite cuadro con mayor intensidad que la obliga a acudir a facultativo que indica nitratos. en los últimos 30 días 3 episodios de 20 minutos de duración que requieren hospitalización y finalmente su envío a éste hospital de tercer nivel (HRE 34).
A la  exploración física se encuentra  TA 130/60. Frecuencia cardiaca 75 min. Frecuencia respiratoria 20 min. Temperatura 36,5º. No hay datos positivos que consignar.
El laboratorio reporta CK-MB seriada menor de 25 u/l y deshidrogenasa láctica no mayor de  143 u/l.
El ecocardiograma reporta función sistólica conservada con fracción de expulsión de 60%. sin alteraciones de contractilidad. insuficiencia tricuspídea y aórtica leves.
La prueba de esfuerzo con Tc99-MIBI  mostró solo cambios inespecíficos del ST en pared inferior y lateral baja. Defecto perfusorio apical que desaparece a las 4 horas.


I.- Es factor (s) de riesgo para el padecimiento:
1.-  (      )   Edad. Porqué.......................................................................................................
2.-  (      )   Sexo.Porqué.........................................................................................................
3.-  (      )   Hipertensión arterial sistémica.Porqué................................................................
4.-  (      )   Ocupación.Porqué................................................................................................

II.-  Son datos del interrogatorio a favor de:
5.-  (      )   Síndrome de bajo gasto sistémico. Porqué...........................................................
6.-  (      )   Síndrome de bajo gasto coronario.Porqué...........................................................
7.-  (      )   Manifestaciones de hernia hiatal. Porqué............................................................
8.-  (      )   Infarto agudo del miocardio.Porqué.....................................................................
9.-  (      )   Angina de Prinzmetal.Porqué..............................................................................
10.- (     )   Angina progresiva refractaria a manejo.porqué...................................................

III.- Son  datos de la exploración física  a favor de:
11.-  (      ) Hipotensión secundaria.Porqué............................................................................
12.-  (      ) Cardiopatía reumática.Porqué..............................................................................
13.-  (      ) Eficiencia coronaria.Porqué.................................................................................

IV.- El cuadro clínico es compatible con los diagnósticos de:
14.-  (      ) Infarto agudo del miocardio.Porqué.....................................................................
15.-  (      ) Angina estable inestabilizada.Porqué..................................................................
16.-  (      ) Angina inestable.Porqué......................................................................................
17.-  (      ) Angina preinfarto.Porqué.....................................................................................
18.-  (      ) Síndrome intermedio.Porqué...............................................................................
19.-  (      ) Disección aórtica.Porqué.....................................................................................
20.-  (      ) Espasmo esofágico.Porqué...................................................................................
21.-  (      ) Síndrome ácido-péptico.Porqué...........................................................................
22.-  (      ) Síndrome de Tietze.Porqué..................................................................................

V.- Son datos de laboratorio a favor de:
23.-  (      ) Angina de pecho.Porqué......................................................................................
24.-  (      ) Infarto  del miocardio.Porqué..............................................................................
25.-  (      ) Trauma muscular.Porqué.....................................................................................
26.-  (      )  La normalidad.Porqué.........................................................................................

VI.- Son datos del electrocardiograma a favor de:
27.- (      ) Bradicardia sinusal.Porqué...................................................................................
28.- (      ) Ritmo de la unión.Porqué......................................................................................
29.- (      ) Lesión subendocárdica inferior.Porqué................................................................
30.- (      ) Isquemia subepicárdica anterior extensa.Porqué..................................................
31.- (      ) Isquemia subendocárdica anterolateral.Porqué.....................................................
32.- (      ) Infarto del miocardio inferior.Porqué...................................................................
33.- (      ) Variantes de la normalidad.Porqué.......................................................................
34.- (      ) Sobrecarga ventricular izquierda.Porqué..............................................................

VII.- Son datos ecocardiográficos a favor de:
35.- (      ) Infarto subendocárdico. Porqué............................................................................
36.- (      ) Cardiopatía reumática.Porqué..............................................................................
37.- (      ) Angina de pecho.Porqué.......................................................................................
38.- (      ) La normalidad.Porqué...........................................................................................

VII.- Los estudios  de medicina nuclear son compatibles con :
39.-  (      ) Descartar cardiopatía isquémica.Porqué..............................................................
40.-  (      ) Infarto del miocardio apical.Porqué.....................................................................
41.-  (      ) Isquemia reversible.Porqué..................................................................................
42.-  (      ) Defecto permanente fijo.Porqué..........................................................................
43.-  (      ) Datos insuficientes para tomar una decisión terapéutica.
                  Porqué..................................................................................................................
44.-  (      ) Datos suficientes para indicar cateterismo.Porqué..............................................

VIII.- El manejo más adecuado es:
45.- (      )  Coronariografía para definir conducta.Porqué.....................................................
46.- (      )  Trombolisis intravenosa.Porqué...........................................................................
47.- (      )  Tratamiento médico sin intervencionismo.Porqué...............................................

IX.- Son datos de gravedad:
48.- (      )  La no respuesta al tratamiento.Porqué.................................................................
49.- (      )  El hallazgo de lesión ostial de la descendente anterior del 99%.  Porqué....................................................................................................................................
50.- (      ) Los cambios electrocardiográficos observados.
                  Porqué..................................................................................................................



(2)
COMPETENCIA CLÌNICA

Módulo  de Urgencias Cardiovasculares
Nivel I (R3) de Cardiomédica

Unidad temática: Infarto agudo del miocardio
Competencia: Diagnosticar y manejar integralmente el infarto agudo del miocardio.
Aula 3 del HRE 34.  Martes         Hrs.13.00


EVALUACIÒN DE LA COMPETENCIA CLÌNICA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción, aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no se siendo la proporción deseable menor de 1.


CASO CLÌNICO: (03574102261M410R)  (4)

Varón de 56 años de nivel socio-económico medio inferior con padre y hermanos diabéticos e hipertensos. El paciente cursa con  diabetes e hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución controladas con hipoglicemiantes orales  e hipotensores no especificados.
En la última semana ha presentado dolor mandibular intenso en relación con el esfuerzo que cede al reposo, hace 2 días el mismo dolor con mayor intensidad de 2 horas de duración, acompañado de disnea, diaforesis y síncope por lo que acude a clínica privada y posteriormente es trasladado a hospital.
A la exploración física se encuentra conciente, TA 110/70, frecuencia cardiaca 123 min, frecuencia respiratoria 30 min, temperatura 37 º, peso 100 kg. y  talla 1.60 m
Taquipneico, estertores subcrepitantes en ambas subescapulares, ingurgitación yugular grado II, hepatomegalia 3 cm, edema miembros pélvicos I , y tercer ruido presente.
El laboratorio reporta glucosa 192 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, CPK 231, CK-MB 29 y troponina elevada.

I.- Factor(s) de riesgo para el padecimiento:
1.-  (      ) Edad.Porqué...........................................................................................................
2.-  (      ) Sexo.Porqué...........................................................................................................
3.-  (      ) Diabetes.Porqué.....................................................................................................
4.-  (      ) Hipertensión arterial sistémica.Porqué..................................................................
5.-  (      ) Nivel socio-económico.Porqué..............................................................................
6.-  (      ) Hipoglicemiantes orales.Porqué.............................................................................


II.- Son datos de interrogatorio a favor de:
7.-  (      )  Evento vascular cerebral.Porqué...........................................................................
8.-  (      )  Angina progresiva.Porqué.....................................................................................
9.-  (      )  Infarto agudo del miocardio no complicado.Porqué.............................................
10.- (      ) Infarto del miocardio de riesgo bajo.Porqué.........................................................
11.- (      ) Angina inestable revertida.Porqué........................................................................
12.- (      ) Neuralgia del trigémino.Porqué............................................................................
13.- (      ) Descontrol metabólico. Porqué.............................................................................

III.- Son datos de la exploración física a favor de:
14.- (      )  Insuficiencia cardiaca  derecha.Porqué................................................................
15.- (      )  Insuficiencia cardiaca global.Porqué...................................................................
16.- (      )  Síndrome intermedio de alto riesgo.Porqué.........................................................
17.- (      )  Angina inestable.Porqué……………………………………………………......
18.- (      )  Taquicardia sinusal.Porqué……………………………………………………
19.- (      )  Killip-Kimbal III.Porqué………………………………………………………..
20.- (      )  Crisis hipertensiva.Porqué...................................................................................


IV.- El cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de:
21.-  (      )  Infarto agudo del miocardio.Porqué....................................................................
22.-  (      ) Angina hemodinámica.Porqué.............................................................................
23.-  (      ) Ruptura del septum interventricular.Porqué........................................................
24.-  (      ) Coma diabético.Porqué........................................................................................
25.-  (      ) Ateroesclerosis coronaria.Porqué.........................................................................
26.-  (      ) Bloqueo aurículo ventricular completo.Porqué...................................................


V.- Son datos de laboratorio a favor de:
27.-  (       ) Infarto del miocardio de 2 días de evolución.Porqué..........................................
28.-  (       ) Síndrome isquémico coronario atípico.Porqué...................................................
29.-  (       ) Angina de prinzmetal.Porqué..............................................................................
30.-  (       ) Coma hiperosmolar.Porqué.................................................................................
31.-  (       ) Insuficiencia renal.Porqué...................................................................................

VI.-Son datos del electrocardiograma a favor de:
32.- (      ) Infarto agudo del miocardio anterolateral.Porqué.................................................
33.- (      ) Angina inestable.Porqué.......................................................................................
34.- (      ) Infarto antiguo del miocardio inferior.Porqué......................................................
35.- (      ) Zona eléctricamente inactiva anterolateral.Porqué..............................................
36.- (      ) Sobrecarga biventricular.Porqué..........................................................................
37.- (      ) Insuficiencia cardìaca global.Porqué....................................................................


VII.- Son datos de gravedad:
38.- (      )  La insuficiencia cardiaca.Porqué........................................................................
39.-  (      ) El descontrol metabólico.Porqué.........................................................................
40.-  (      ) La localización del daño miocárdico.Porqué.......................................................
41.-  (      ) La dificultad anatómica para angioplastia.
                  Porqué..................................................................................................................
42.-  (      ) El tiempo de evolución del cuadro.Porqué..........................................................

VIII.- El manejo más adecuado es:
43.- (      )  Coronariografía para tomar decisión.Porqué.......................................................
44.- (      )  Gamagrafìa con Talio.Porqué..............................................................................
45.- (      ) Tratamiento médico con apoyo de balón de contrapulsión.
                  Porqué..................................................................................................................
46.- (      ) Cirugía de revascularización sin cateterismo
                  Porqué..................................................................................................................
47.- (      ) Angioplastía de rescate. Porqué.........................................................…………
48.- (      ) Tratamiento médico conservador.Porqué……………………………….............
49.- (      ) Trombolisis endovenosa. Porqué………………………………..........................
50.- (      ) Eocardiografía transesofágica. Porqué…………………………………………



(3)
COMPETENCIA CLÌNICA

Módulo  de Urgencias Cardiovasculares
Nivel I (R3) de Cardiomédica

Unidad temática: Crisis de hipoxia
Competencia: Diagnosticar y manejar integralmente la crisis de hipoxia.
Aula 3 del HRE 34.  Martes         Hrs.13.00


EVALUACIÒN DE LA COMPETENCIA CLÌNICA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción, aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no se siendo la proporción deseable menor de 1.


CASO CLÌNICO: (4279620796) (5)

Niño de 5 años de edad de nivel socio-económico bajo, originario de Saltillo-Coahuila, producto de gesta 4 a término y parto eutócico. peso al nacer 3200 gr. sin asfixia ni cianosis.
A los 9 meses cianosis peribucal y ungueal, dificultad respiratoria que origina consulta con diagnóstico de soplo. 3 internamientos posteriores por dificultad respiratoria.
A la exploración física  TA 100/70, peso 14.400 kg. talla 101 cm. Frecuencia cardiaca 110 min. Frecuencia respiratoria 24 min. Temperatura 36,5º. Acrocianosis y dedos hipocráticos, rubicundez leve. soplo mesosistólico grado II de III paraesternal izquierdo alto con segundo ruido disminuido de intensidad. Caries en molares inferiores.
El laboratorio reporta tiempo de protrombina 14,4 seg. Tiempo parcial de tromboplastina 1,53 min. Hemoglobina 18,9 gr%. Hematocrito 61%. Plaquetas 157.000 mm3. Fórmula blanca normal.
El electrocardiograma muestra sobrecarga ventricular derecha sistólica.
La radiografìa Tele PA  de tórax índice cardiotoráxico normal, escotadura pulmonar acentuada e hipovolemia pulmonar II.

I.- Factor(s) de riesgo para el padecimiento:
1.-  (      ) Procedencia.Porqué................................................................................................
2.-  (      ) Nivel socioeconómico.Porqué...............................................................................
3. – (      ) Peso al nacer.Porqué.............................................................................................

II.- Son datos del interrogatorio a favor de:
1.-  (      ) Insuficiencia cardiaca global.Porqué....................................................................
2.-  (      ) Crisis de hipoxia.Porqué........................................................................................
3.-  (       ) Neumopatía sin cardiopatía.Porqué......................................................................

III.- Son datos de exploración física a favor de:
4.-  (      ) Hipodesarrollo ponderal.Porqué............................................................................
5.-  (      ) Hipoxemia tisular reciente.Porqué........................................................................
6. - (      ) Síndrome de desaturación periférica.Porqué.........................................................
7.-  (      ) Síndrome de desaturación por mezcla.Porqué.......................................................
8.-  (      ) Riesgo de endocarditis. Porqué..............................................................................

IV.- El cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de:
9.- (       ) Neumopatía cianógena. Porqué..............................................................................
10.- (      ) Cardiopatía congénita con cortocircuito de derecha a izquierda.      Porqué............................................................................................................………………
11.- (      ) Persistencia del conducto arterioso normotenso.Porqué.......................................
12.- (      ) Estenosis pulmonar.Porqué..................................................................................
13.- (      ) Coartación aórtica.Porqué.....................................................................................
14.- (      ) Transposición de grandes vasos.Porqué................................................................
15.- (      ) Sìndrome de Fallot.Porqué………………………………………………….......
16.- (      ) Carditis reumática.Porqué……………………………………………………....

VI.- Son datos de laboratorio a favor de:
17.- (      ) Coagulopatìa primaria.Porqué.............................................................................
18.- (      ) Coagulopatìa por consumo.Porqué.......................................................................
19.- (      )  Eritremia hipoxémica.Porqué...............................................................................
20.-  (      ) Poliglobulia.Porqué..............................................................................................

VII.- Son datos del electrocardiograma y radiología a favor de:
21.- (      )  Estenosis valvular pulmonar.Porqué....................................................................
22.- (      )  Estenosis infundibular pulmonar.Porqué.............................................................
23.- (      )  Estenosis  valvular aórtica.Porqué.......................................................................
24.- (      )  Tetralogía de Fallot.Porqué..................................................................................
25.- (      ) Pentalogía de Fallot.Porqué..................................................................................
26.- (      ) Atresia tricuspídea.Porqué....................................................................................
27.- (      ) Transposición de grandes vasos con estenosis pulmonar.
                   Porqué.................................................................................................................


VIII.- Son datos de gravedad:
28.- (      ) Los repetidos internamientos por dificultad respiratoria.
              Porqué......................................................................................................................
29.- (      ) Los datos electrocardiográficos.Porqué................................................................
30.- (      ) El tiempo de aparición de la cianosis.Porqué.......................................................
31.- (      ) El nivel de plaquetas.Porqué.................................................................................
32.- (      ) La insuficiencia cardiaca. Porqué.........................................................................


IX.- Son estudios complementarios de reconocida utilidad:
33.- (      ) Ecodoppler transtoráxico.Porqué..........................................................................
34.- (      ) Cateterismo cardiaco.Porqué................................................................................
35.- (      ) Gamagrafía isotópica cardiaca.Porqué..................................................................
36.- (      ) Prueba de esfuerzo con talio.Porqué.....................................................................
37.- (      ) Ecodoppler transesofàgico Porqué........................................................................
38.- (      ) Biopsia de médula ósea.Porqué............................................................................
39.- (      ) Gamagrafìa pulmonar.Porqué...............................................................................
40.- (      ) Electrofisiología.Porqué........................................................................................

X.- El (los) manejo (s) más adecuado(s) es (son):
41.- (      ) Oxígeno al 100% por mascarilla. Porqué..............................................................
42.- (      ) Modificadores del sistema adrenérgico.Porqué....................................................
43.- (      ) Bloqueantes beta adrenérgicos.Porqué.................................................................
44.- (      ) Erradicación de caries.Porqué...............................................................................
45.- (      ) Hemodilución con plasma.Porqué........................................................................
46.- (      ) Paquete globular.Porqué.......................................................................................
47.- (      ) Valvuloplastía.Porqué...........................................................................................
48.- (      ) Cirugía correctiva temprana.Porqué.....................................................................
49.- (      ) Cirugía paliativa inmediata.Porqué.......................................................................
50.- (      ) Cierre del conducto arterioso.Porqué....................................................................




(4)
COMPETENCIA CLÌNICA

Módulo  de Urgencias Cardiovasculares
Nivel I (R3) de Cardiomédica

Unidad temática: Crisis hipertensiva, edema agudo pulmonar y disrítmias.
Competencia: Diagnosticar y manejar integralmente crisis hipertensiva, edema agudo pulmonar y las disrítmias concomitantes.
Aula 3 del HRE 34.  Martes         Hrs.13.00



EVALUACIÒN DE LA COMPETENCIA CLÌNICA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no sé (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción, aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no se siendo la proporción deseable menor de 1.

CASO CLÌNICO: (3280250220) (6)
Varón de  73 años con  antecedentes padre fallecido por infarto del miocardio y hermano hipertenso controlado.  Originario de Toluca donde se le diagnostica hipertensión arterial sistémica a los 35 años siguiendo control irregular, actualmente toma isosorbide tab 10 mg 1x3. recientemente médico familiar le cambia a captopril.
Inicia su padecimiento hace 8 días con cefalea, mareo y disnea de reposo, por lo que acude a urgencias de centro particular en que se le toma una TA de 190/130 recibiendo isosorbide sublingual en 2 dosis con mejoría sintomática. se da de alta al domicilio agregando furosemida tab 40 mg 1x2.
3 días después estando tomando el tratamiento indicado presenta en ejercicio leve palpitaciones, disnea y parestesia de hemicuerpo izquierdo, mejora con el reposo y administración de isosorbide sublingual 5 mgs. Al llegar al domicilio se le toma una TA de 180/120 y frecuencia cardiaca 160 min.
Por continuar la disnea en reposo y palpitaciones acude al servicio de Admisión Contínua donde se le encuentra conciente, polipneico con frecuencia respiratoria de 40 min, TA 190/130. Frecuencia cardiaca 160 min, pálido y con estertores húmedos difusos en ambos campos pulmonares.
El paciente es canalizado IV, se le administra diazóxido bajando la TA a 140/100 con mejoría sistomática y signológica.
El paciente está conciente, con frecuencia respiratoria de 20 min, la frecuencia cardiaca bajó a 110 min y hay escasos estertores sucrepitantes subescapulares.
El paciente  fue dado de alta asintomático con medidas higiénico-dietéticas, enalapril tab 10 mg 1x2 y clortalidona 50 mg 1x1.
1 mes después es llevado a Admisión Continua en choque y asistolia sin responder a maniobras. El interrogatorio indirecto revela que abandonó el tratamiento y  tuvo un cuadro caracterizado por disnea de reposo, dolor toráxico anterior, sudoración  y síncope.


I.- Factor(s) de riesgo para el padecimiento:
1.- (      ) Edad.Porqué............................................................................................................
2.- (      ) Procedencia.Porqué.................................................................................................
3.- (      ) Irregularidad en el control de la tensión arterial.
                Porqué....................................................................................................................
4.- (      ) Tratamiento con nitratos.Porqué............................................................................
5.- (      ) Tratamiento con captopril.Porqué...........................................................................

II.- Son datos del interrogatorio a favor de:
6.- (      )  Síndrome de bajo gasto coronario.Porqué............................................................
7.- (      ) Síndrome de bajo gasto cerebral.Porqué.................................................................
8.- (      ) Insuficiencia cardiaca global.Porqué......................................................................
9.- (      ) Insuficiencia cardiaca izquierda.Porqué.................................................................
10.-(     ) Hipertensión arterial sistémica severa.Porqué........................................................
11.-(     ) Crisis hipertensiva.Porqué......................................................................................
12.-(     ) Un adecuado tratamiento médico.Porqué...............................................................
13.-(     ) Una insuficiente dosificación medicamentosa.Porqué...........................................

III.- Los últimos datos de referencia son compatibles con:
14.- (      ) Embolismo cerebral.Porqué..................................................................................
15.- (      ) Trombosis de la cerebral media derecha.Porqué..................................................
16.- (      ) Proceso expansivo intracraeal progresivo.Porqué................................................
17.- (      ) Isquemia cerebral transitoria secundaria.Porqué..................................................
18.- (      ) Taquicardia supraventricular.Porqué....................................................................
19.- (      ) Angina hemodinámica.Porqué..............................................................................


IV.- Son datos de la exploración física a favor de:
20.- (      )  Neumonía de focos múltiples.Porqué.................................................................
21.- (      )  Síndrome de hipertensión venocapilar pulmonar  Porqué...................................
22.- (      )  Síndrome de hipertensión venosa sistémica Porqué............................................


V.- El cuadro clínico es compatible con loa diagnósticos de:
23.- (      )  Crisis hipertensiva + neumonía de focos múltiples          
                   Porqué.................................................................................................................
24.- (      )  Edema agudo pulmonar Porqué...........................................................................
25.- (      )  Insuficiencia cardiaca izquierda severa Porqué...................................................
26.- (      )  Crisis hipertensiva + falla ventricular izquierda
                  Porqué..................................................................................................................
27.- (      ) Tromboembolia pulmonar  Porqué.......................................................................


VI.- Se le toma el electrocardiograma anexo que muestra datos a favor de:
28.- (      ) Extrasístoles ventriculares aisladas.Porqué...........................................................
29.- (      ) Taquicardia supraventricular.Porqué....................................................................
30.- (      ) Eje del QRS indeterminado.Porqué......................................................................
31.- (      ) Fibrilación auricular. Porqué.................................................................................


VII.- El manejo(s) más adecuado(s) es(son):
32.- (      )  Iniciar goteo de dopamina y nitroprusiato.Porqué...............................................
33.- (      )  Indicar betabloqueo IV dosis única y seguir vía oral.
                   Porqué.................................................................................................................
34.- (      ) Colocar balón de contrapulsión para apoyo ventricular.
                   Porqué.................................................................................................................
35.- (      ) Administrar dosis única de furosemida IV.Porqué..............................................
36.- (      )  Valorar por eco la función ventricular. Porqué...................................................
37.- (      ) Enviarlo a cateterismo cardìaco.Porqué...............................................................
38.- (      ) Alta a domicilio con tratamiento inicial de isosorbide tab10 mg 1x3.
                 Porqué...................................................................................................................

VIII.- Es una conducta adecuada para modificar favorablemente la evolución natural del padecimiento:
39.- (      )  Control de los factores de riesgo familiares.Porqué............................................
40.- (      ) Un seguimiento inicial al caso e incrementando la dosis de isosorbide.
Porqué......………………………………………………………………………………......
41.- (      ) Digitalización profiláctica.Porqué........................................................................
42.- (      ) Estudiar a fondo posibles causas de hipertensión secundaria.
Porqué....................................................................................................................................
43.- (      ) Educación en salud  del paciente y la familia. Porqué..........................................


IX.- Son datos de gravedad :
44.- (      )  La hemiparesia.Porqué.........................................................................................
45.- (      )  La respuesta al tratamiento.Porqué......................................................................
46.- (      )  El nivel de la cifras tensionales.Porqué...............................................................
47.- (      )  La taquicardia.Porqué..........................................................................................


X.- Conducta(s) más adecuada(s) en este caso:
48.- (      ) Considerarlo un caso médico – legal.Porqué........................................................
49.- (      )  Solicitar a los familiares la autopsia.Porqué........................................................
50.- (      ) Certificar inmediatamente la defunción.Porqué....................................................



(5)
COMPETENCIA CLÌNICA

Módulo  de Urgencias Cardiovasculares
Nivel I (R3) de Cardiomédica

Unidad temática: Tromboembolia pulmonar, muerte súbita y paro circulatorio.
Competencia: Diagnosticar y manejar integralmente la tromboembolia pulmonar, muerte súbita y paro circulatorio.
Aula 3 del HRE 34.  Martes         Hrs.13.00

EVALUACIÒN DE LA COMPETENCIA CLÌNICA

Lea con detenimiento la descripción del caso clínico y responda dentro del paréntesis falso (F), verdadero (V) o no se (NS) a cada aseveración propuesta. Si su respuesta es correcta será +1 y  si es incorrecta o si responde no se será 0. Se agrega de manera breve la razón esencial de la respuesta, de tal manera que podría haber razón fundamentada para una u otra opción, aspecto que sería validado en la discusión. El porqué reduce la posibilidad del azar ya que si una respuesta correcta no tiene sustento o el sustento es contradictorio se considera incorrecta. La honestidad al responder se valora relacionando las incorrectas con no sé siendo la proporción deseable menor de 1.

CASO CLÌNICO: (0369522117)  (7)

Mujer de 46 años de nivel socio-económico medio-inferior, gesta II para II con insuficiencia venosa de miembros pélvicos acentuada en embarazos,  artropatía no especificada a los 9 años y cirugía cardiaca a los 35 años.
En los últimos 2 años ha presentado disnea progresiva de medianos esfuerzos a pequeños o mínimos esfuerzos (ir al baño). recientemente se agrega hematuria y hematemesis.
A la exploración física se encuentra: Peso=72 kg. Talla= 1.58 m. TA 160/90, Fc 120 min, Fr 20 min y temperatura 37º. Insuficiencia venosa miembros pélvicos con secuelas posflebíticas, cicatriz operatoria medioesternal, ruidos cardiacos normales, soplo sistólico y diastólico grado II a nivel de ápex, y estertores subcrepitantes en ambas regiones subescapulares
Recibe como tratamiento digoxina y warfarina.
Laboratorio: Tiempo de protrombina 28 seg. Hemoglobina 9.2 gr%.
La paciente días después tenía un tiempo de protrombina de 14 seg y al levantarse al baño sufrió dolor toráxico intenso, síncope y asistolia, inicialmente respondió a las maniobras de reanimación y se mantiene con soporte ventilatorio mecánico. El electrocardiograma mostró  fibrilación auricular con cambios inespecíficos en la repolarización sin datos de lesión, trazos posteriores sin cambios. La Rx AP de tórax sin cambios comparativos. 6 horas después tuvo nuevo episodio de dolor toráxico y paro circulatorio irreversible.


I.- Es un factor de riesgo para el padecimiento:
1. (      )  Edad de la paciente. Porqué....................................................................................  
2. (      )  Sexo.Porqué.............................................................................................................
3. (      ) Artropatía no especificada.Porqué...........................................................................
4. (      ) Cirugìa cardiaca.Porqué...........................................................................................

II.- Son datos del interrogatorio a favor de:
5. (       ) Síndrome de hipertensión venosa sistémica.Porqué................................................
6. (       ) Insuficiencia cardiaca derecha.Porqué....................................................................
7. (       ) Síndrome de hipertensión venocapilar pulmonar.Porqué........................................
8. (       ) Embolismo pulmonar agudo.Porqué.......................................................................
9. (       ) Síndrome de bajo gasto coronario.Porqué...............................................................


III.- Son datos de la exploración física a favor de:
10. (      ) Prótesis biológica mitral.Porqué.............................................................................
11. (      ) Prótesis mecánica aórtica normofuncional.Porqué................................................
12. (      ) Estenosis mitral pura.Porqué..................................................................................
13. (      ) Estenosis pulmonar.Porqué....................................................................................
14. (      ) Incompetencia valvular mitral. Porqué..................................................................


IV.- El cuadro clínico es compatible con los diagnóstico de:
15. (       ) Insuficiencia cardiaca global.Porqué.....................................................................
16. (       ) Insuficiencia cardiaca izquierda.Porqué................................................................
17. (       ) Doble lesión mitral.Porqué....................................................................................
18. (       ) Prótesis disfuncional.Porqué.................................................................................
19. (       ) Pericarditis.Porqué................................................................................................
20. (       ) Cardiopatía reumática.Porqué...............................................................................
21. (       ) Miocardiopatía hipertrófica.Porqué.......................................................................


Electrocardiograma anexo.

V.- Son datos del electrocardiograma a favor de:
22.  (       ) Sobrecarga ventricular izquierda.Porqué.............................................................
23.  (       ) Sobrecarga ventricular derecha.orqué..................................................................
24.  (       ) Sobrecarga auricular derecha.orqué.....................................................................
25.  (       ) Eje del QRS a +80 grados.Porqué........................................................................
26.  (       ) Fibrilación auricular.Porqué.................................................................................
27.  (       ) Cambios en la repolarización ventricular.Porqué.................................................



Radiología anexa

VI.- Son datos de la radiografía tele PA de tórax a favor de:
28. (       ) Neumonía de focos múltiples.Porqué....................................................................
29. (       ) Cardiomegalia grado III.Porqué............................................................................
30. (       ) Ìndice cardiotoráxico 67%. Porqué.......................................................................
31. (       ) Insuficiencia ventricular izquierda.Porqué............................................................


VII.- Son datos de gravedad:
32. (       ) Disnea de mínimos esfuerzos.Porqué....................................................................
33. (       ) Soplos.Porqué........................................................................................................
34. (       ) Estertores.Porqué...................................................................................................
35. (       ) Cardiomegalia grado III.Porqué............................................................................
36. (       ) TA 160/90.Porqué.................................................................................................
37. (       ) La disrítmia. Porqué..............................................................................................

VIII.- Son conductas apropiadas para el diagnóstico:
38. (       ) Prueba de esfuerzo.Porqué....................................................................................
39. (       ) Ecodoppler.Porqué................................................................................................
40. (       ) Biopsia endomiocárdica.Porqué............................................................................
41. (       ) RX lateral de tórax.Porqué....................................................................................
42. (       ) Coronariografía.Porqué.........................................................................................
43. (       ) Ventriculografía.Porqué........................................................................................

IX.- Son conductas adecuadas de manejo:          
44. (       ) Suspensión de la warfarina.Porqué......................................................................
45. (       ) Aumentar la dosis de digoxina Porqué.................................................................
46. (       ) Corregir la disfunción valvular Porqué.................................................................
47. (       ) Transfusiones sucesivas Porqué............................................................................
48. (       ) Valvuloplastía Porqué...........................................................................................
49. (       ) Balón de contrapulsación Porqué..........................................................................
50. (       ) Recambio valvular. Porqué...................................................................................


X.-  El cuadro clínico es compatible con:
51.- (       )  Infarto agudo del miocardio.Porqué....................................................................
52.- (       ) Trombosis protésica mitral.Porqué......................................................................
53.- (       ) Embolismo coronario.Porqué...............................................................................
54.- (       ) Embolia pulmonar. Porqué..................................................................................
55.- (       ) Evento vascular cerebral.Porqué..........................................................................



XI.-  La conducta(s) más adecuada(s):
56.- (       ) Emitir inmediatamente el certificado de defunción.
                  Porqué..................................................................................................................
57.- (       ) Solicitar la autopsia a los familiares. Porqué.......................................................
58.- (       )Tomar muestras de corazón y pulmones por mínima incisión.            
                  Por            qué..................................................................................................................
59.- (       ) Explicar claramente a los familiares la posibles causas.
                   Porqué.................................................................................................................
60.- (       ) Diferir la comunicación familiar y reportar el caso al jefe.
                  Porqué..................................................................................................................


XII.- Son conductas adecuadas para modificar la evolución desfavorable del caso:
61.- (      ) Prohibir la deambulación de la paciente.Porqué...................................................
62.- (      ) Tomar un electrocardiograma antes de movilizarla.
                   Porqué.................................................................................................................
63.- (      ) Mantener tiempos de protrombina terapeúticos.
                  Porqué..................................................................................................................
64.- (      )  Evitar la suspensión de anticoagulantes.Porqué..................................................
65.- (      ) Instalar un monitoreo continuo.Porqué.................................................................
66.- (      ) Trombolisis.Porqué...............................................................................................
67.- (      ) Tromboembolectomía. Porqué..............................................................................



XIII.- Son (es) conductas adecuadas preventivas en este caso:
68.- (      ) Filtros endovenosos.Porqué..................................................................................
69.- (      ) Penicilina benzatínica mensual. Porqué................................................................
70.- (      ) Soporte venoso.Porqué..........................................................................................




ANEXO  C



EVALUACIÓN DEL DOCENTE
Nombre del docente:
Curso, materia o clase:


Coloque el número que considere adecuado en la casilla correspondiente.

INDICADOR Nunca Rara vez A veces Casi  siempre Siempre
0-2 3-4 5-6 7-8 9-10
1.- Orienta y centra la discusión
2.- Procura orientar la buena utilización  del tiempo de las participaciones
3.- Propicia que la discusión sea ágil para cumplir con los tiempos
4.- Facilita la resolución de la discrepancia
5.- Incentiva el debate con preguntas o sugerencias pertinentes
6.- Promueve las conclusiones
7.- Rompe la tensión
8.- Valora los estados de ánimo
9.- Estimula la participación
10.- Destaca aspectos relevantes
11.- Rescata aspecto importantes relegados
12.- Comparte experiencias
13.- Señala las equivocaciones
14.- Señala confusiones
15.- Hace percatarse de los logros individuales y grupales
Comentarios sobre el trabajo de grupo





EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA


Nombre del  alumno:
Curso, materia o clase:


Coloque el número que considere adecuado en la casilla correspondiente
INDICADOR Nunca Rara vez A veces Casi  siempre Siempre
0-2 3-4 5-6 7-8 9-10
1.- Interactúa cálidamente con el paciente
2.- Revisa el expediente clínico
3.- Revisa al paciente con intencionalidad y adecuada técnica
4.- Procura establecer los 4 niveles de diagnóstico cardiovascular
5.-  Establece diagnósticos diferenciales
6.- Solicita con eficiencia estudios de laboratorio y gabinete
7.-  Interpreta correctamente los estudios solicitados
8.- Jerarquiza problemas y actúa en consecuencia
9.- Prioriza la prevención frente a la reparación del daño
10.- Precisión  y racionalidad en el manejo farmacológico
11.- Congruencia diagnóstico y tratamiento
12.-  Explicita el pronóstico y necesidad de incapacidad
13.- Solicita tutoreo oportunamente
14.- Solicita interconsultas justificadas y oportunas
15.- Orienta y apoya a la familia




EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN EL AULA

Nombre del  alumno:
Curso, materia o clase:

Coloque el número que considere adecuado en la casilla correspondiente

INDICADOR Nunca Rara vez A veces Casi  siempre Siempre
0-2 3-4 5-6 7-8 9-10
1.- Muestra interés y participa
2.- Escucha y respeta al compañero
3.- Acepta opiniones diferentes
4.- Sigue participando ante desacuerdos
5.- Divaga en sus intervenciones
6.- Hace señalamientos pertinentes
7.- Claridad en sus puntos de vista
8.- Es asertivo
9.- Diferencia la fortaleza o debilidad de las fuentes
10.- Acepta críticamante las propuestas del docente
11.- Identifica aspectos importantes
12.- Identifica detalles relevantes
13.- Recurre a su experiencia
14.- Reconoce que ciertas conductas perjudican al paciente
15.- Tiene visión global e integradora





EVALUACIÓN DEL CURSO



Nombre del curso:
Curso, materia o clase:



INDICADOR Nunca Rara vez A veces Casi  siempre Siempre
0-2 3-4 5-6 7-8 9-10
1.- Se identifica qué se hará y cómo
2.- Se realiza lo que se planea
3.- Las evaluaciones son objetivas y justas
4.- Logra competencias
5.- Se cumple con el calendario
6.- La coordinación es adecuada







ANEXO D



DISTRIBUCIÓN DE  ROTACIONES POR SERVICIO


SERVICIOS DURACIÓN DURACIÓN DURACIÓN
                          NIVEL R3 R4 R5
1. HOSPITALIZACIÓN 8 meses 8 meses 3 meses
Adultos Adultos Niños
2. UNIDAD CORONARIA 2 meses 2 meses
3. ADS. CONTÍNUA. URGENCIAS 2 meses
4. TERAPIA POSTQX 1 mes
5. REHAB.CARDÍACA 1 mes
6. HEMODINAMIA 4 meses
7. ECODOPPLER 3 meses
8. ELECTROFISIO 1 mes
9.MED.NUCLEAR 1 mes
GUARDIAS A,B,C A,B,C,D A,B,C,D,E




CRONOGRAMA DE LAS ROTACIONES
                                                                                                                       ACTIVIDADES
ÁREA DE ROTACIÓN MATUTINAS VESPERTINAS NOCTURNAS
1.- ADMISIÓN CONTINUA 8.00 Sesión departamental
9.00 Pase de visita con el equipo de salud
13.00  Protocolos de investigación Guardias en turno
1.- HOSPITALIZACIÓN
1.- 7.00 Previsita
2.- 7.30 Entrega de guardia
3.- 8.30 Pase de visita con el equipo de salud
4.- 10.00 Proceso médico administrativo
5.- 13.00 Sesión clínica, patológica o médico quirúrgica
6.- 14.00 Curso central (2 veces semana)
15.30 Entrega de guardia vespertina
16.00 Estudio. Centro Documentación en Salud Guardias en turno
2.-  UNIDAD CORONARIA  Y POSTQUIRÚRGICAS
1.- 7.00  Previsita
2.- 7.30 Entrega de guardia y Sesión Académica
3.- 9.00 Pase de visita con el equipo de salud
4.- 10.00 Notas y procedimientos
5.- 13.00 Curso central (2 veces por semana)
6.- 15.30   Entrega de guardia vespertina
7.- 16.00 Estudio. Centro Documentación en Salud Guardias en turno
3.- REHABILITACIÓN CARDÍACA
9.00 Actividad programada de rehabilitación en grupos de pacientes
13.00 Sesión departamental 2 por semana
4.- HEMODINAMIA
7.30 Sesión departamental y/o Curso Modular
8.30 Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
13.00 Sesión médico quirúrgica
15.00 Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
5.- ECODOPPLER
8.00 Sesión departamental y/o Curso Modular
9..00 Realización de estudios programados
15.00 Realización de estudios programados
6.- ELECTROFISIOLOGÍA
7.30 Sesión departamental y/o Curso Modular
8.30 Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
7.- MEDICINA NUCLEAR 7
7.30 Sesión departamental y/o Curso Modular
8.30 Realización de estudios programados
15.00 Realización e interpretación de estudios
8.- GUARDIAS
15.30 Entrega de Guardia
16.00 Visita vespertina
18.00 Control asistencial Control asistencial



VII.- REFERENCIAS

1.-UNESCO.(98). Conferencia mundial de educación superior. Paris.  http://www.andes.org.br/unesco.html
2.- Consejo de Ministros. (95). www.eucomix.es/-basoko/castella/5paraque.html
3.- Salinas IJ. (98). Nuevos ambientes de aprendizaje para una sociedad de la información. Univ.Islas Baleares (España) 1998. www.uib.es/depart/gte/ambientes.html
4.- Labinowicz DE. (82). Introducción a Piaget. Pensamiento, Aprendizaje, Enseñanza. Fondo Educativo Interamericano. México.
5.- Freire P. (92). Pedagogía de la esperanza. Edit. Siglo XXI. Méx .D.F.
6.- Moll CL. (93). Vygostky y la educación. Edit.Aique. Argentina.
7.- UNESCO. (93). Foro de Reflexión. Cartagena. Colombia.
8.- Fermoso E P. (90). Teorìa de la Educación. Ed.Trillas 3 Edic. México.
9.- Puzeréi A. (89). El proceso de formación de la psicología marxista. Edit. Progreso.
10.-Anton de Schutter. (86). Investigación Participativa. Una opción metodológica para la educación de adultos y alfabetización funcional para América Latina.(CREFAL). México.
11.- García E y Rodríguez H. (87). El maestro y los métodos de enseñanza. Ed.Trillas. México.
12.-Coraggio J. (92). Economía y Educación en Amèrica Latina. CEAAL. Rev. Papeles de CEAAL.
13.- CEPAL. (98) Informe.
14.- Bambirra B. (83). El Capitalismo Dependiente Latinoamericano. Ed. Siglo XXI. Edic.9º. México.
15.- Cardozo F H y Faleto E. (79). Dependencia y Desarrollo en América Latina. Ed. Siglo
16.-Archondo R. (95) Análisis, estudio y propuesta: Hacia una Educación Médica Democrática, Participativa y Transformadora. Documento no publicado anexo al proyecto.
17.- Producto Interno Bruto Mundial. (99). Valoración porcentual real. Basado FMI.
http://www.macroeconomia.com.mx/clientes/data/g11.html
18.- Perales A. (98). Globalización y crisis en el neoliberalismo en América Latina.   http://www.eleconomista.cubaweb.cu/ec8/ponencias99/bei.html
19.- Beinstein J. (98). La declinación de la economía global.
http://www.eleconomista.cubaweb.cu/ec8/ponencias99/bei.html
20.- Vilas C. (98). Pobreza, inequidad social y deterioro laboral en América Latina.
http://www.eleconomista.cubaweb.cu/ec8/ponencias99/bei.html
21.- CEPAL. (98-99). Estudio económico de América Latina y el Caribe. http:/www.cepal.cl/espanol/publicaciones/estudio 98/sìntesis.pdfXXI De.16º. México.
22.-IMSS. (99) Guia técnica para elaborar programas educativos por competencias para profesionales del área de la salud.
23.- Lifshitz A. (97). Educación Médica. Enseñanza y aprendizaje de la clínica. Edit. Auroch. México.
24.- Viniegra L.(99). Materiales para una crítica de la educación. IMSS. México.
25.- Viniegra L. El progreso y la educación. Primera y segunda parte. En prensa.
26.- Viniegra L.y Jiménez J. (92). Nuevas aproximaciones a la medición de la competencia clínica. Rev Inv Clin 44:269-75.
27.- Viniegra L (00).La crítica: aptitud olvidada por la educación. IMSS. México.
28.- Espinosa P y Viniegra L. (99). Efecto de una estrategia educativa sobre la habilidad para la lectura crítica en estudiantes de medicina. La  investigación en la educación. IMSS. México.
29.- Cobos H, Espinosa P, Viniegra L. (99) Comparación de dos estrategias educativas en el desarrollo de la lectura crítica en informes de investigación en grupos de médicos residentes. La  investigación en la educación. IMSS. México.
30.- Aguilar E y Viniegra L. (99). El papel cambiante del profesor. Un estudio en grupos de estudiantes de licenciatura en pedagogía. La  investigación en la educación. IMSS. México.
31.- Aguilar E y Viniegra l. (99).  El concepto de postura. Más allá de la medición de actitudes. Un estudio sobre su desarrollo en un grupo de alumnos de licenciatura en pedagogía. La  investigación en la educación. IMSS. México.
32.- Sabido M y Viniegra L. (99). Competencia y desempeño en la evaluación del médico. Estudio con pacientes diabéticos en el primer nivel de atención. La investigación en la educación. IMSS. México.
33.- Ponce A. (83). Educación y Lucha de Clases. De. Méx. Unidos.
34) Morley S.(00).CEPAL La Distribución del Ingreso en América Latina y el Caribe. http://www.xml=/publicaciones/sinsingla/xml/7/5087/P5087.xml&xsl=/tpl/p10f.xsl
35) Comisión Económica para América Latina y el Caribe. CEPAL(00). Impacto de las reformas económicasen América Latina y el Caribe.   http:/www.cepal.cl/cgi-                                              bin/getProd.asp?xml=/prensa/noticias/comunicado/3/5143/P5143.xml&xsl=/prensa/tpl/p6f.xsl       http:/www.cepal.espanol/publicaciones/estudio 98/sintesis.pdf
36) Bruner J (96). The Culture of Education. Cambrigde,MA. Harvard Univ.Press.
37)Lecture(98).Albert Bandura on Social Learning and Self-Efficacy.  http://www.sonoma.edu/people/daniels/Bandura.html
38) Gagné R (70).Las condiciones del aprendizaje. Edit. Aguilar. Madrid. España.
http://www.udec.cl/~clbustos/apsique/apre/gagne.html




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